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基层医疗卫生机构可结合自身机构实际情况和发展需求，完善MAFLD管理及随访流程，建设脂肪专病门诊。(1C)
MAFLD是慢性进展性疾病，治疗目标为减少心血管‑肾脏‑代谢综合征、恶性肿瘤以及肝脏相关事件发生风险，并改善患者自我报告结局和生活质量。MAFLD患者的管理常因患者对疾病的认知差和治疗依从性差，导致治疗效果不理想。
患者治疗教育（TPE）是做好MAFLD长期有效干预和管理的基础，主要内容包括：
1.使大众、患者或家属全面了解疾病：目前公众对MAFLD重视程度不够，基层医疗卫生机构可以充分发挥自身慢性病患者管理经验，通过健康教育提高患者对疾病的认识和关注，使其了解MAFLD的发病机制和主要危害，增强患者疾病自我管理意识。鼓励患者积极改变不良生活方式，指导患者通过早期、规范的治疗阻止肝脏疾病进展，降低心脑血管事件发生，提高患者生活质量，延长寿命；鼓励基层医疗卫生机构通过健康相关知识的短视频、科普漫画和讲座，以更加贴近居民生活的案例，提高患者健康认知水平；并可通过网络视频开展健康相关培训及自我管理教育，提高患者参与度；还可以与糖尿病、高血压病等其他慢性病管理相结合，通过一体化的多病共管的慢性病管理模式真正给患者带来临床获益。
2.疾病严重程度评估及用药指导：需要基层医疗卫生机构医生对MAFLD严重程度进行综合评估，对于不同临床分型和分期的MAFLD患者进行分层管理，协助进展期肝纤维化和肝硬化中‑高风险患者转诊至上级医院专科处理。在治疗及随访过程中，基层医疗卫生机构医生向患者说明各种药物的使用方法、阶段性治疗的预期效果以及药物不良反应等信息。
3.治疗随访：为进展期肝纤维化和肝硬化中‑高危和/或动脉粥样硬化性心血管疾病风险高危及以上患者制定合理且可行的治疗和随访计划。定期监测肝肾功能等生化指标以及无创试验评估肝纤维化等。
4.生活指导及心理干预与管理：对于MAFLD患者，特别是合并肥胖、2型糖尿病时，应该结合患者具体情况对患者及家属进行个性化的生活方式指导，对病情较重的患者还要适时给予心理治疗，教育其科学认知疾病本质，配合医护人员积极参与疾病管理，以达到短期改善生活质量，长期减少不良事件发生的目标。
基层医疗卫生机构可充分发挥自身慢性病管理优势，加强脂肪肝专病门诊建设，完善MAFLD诊疗、管理及随访流程。同时，建议基层医疗卫生机构基于脂肪肝专病门诊，加强与三级医疗机构合作，尝试并逐步完善建立脂肪肝“全‑专科”结合防治和管理新模式，对MAFLD患者进行分级诊疗和双向转诊。专病门诊资源配置建议如下：
门诊固有设施：要有相对固定诊室和门诊时间，诊室内应配置听诊器、皮尺、血压计、身高和体重检测仪、脂肪肝专用健康教育相关资料及手册等。具备与上级医院之间有效转诊的途径和通道。
医院配套设施：医院应配备超声诊断仪，有条件的单位建议配备人体成分分析仪、肝脏瞬时弹性成像检测仪等特殊设备。
治疗药物储备：应配备治疗脂肪肝相关肝损伤的基本保障药物，如水飞蓟素（宾）、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、复方甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、维生素E以及相关中药和中成药等。
患者教育场所：有条件的单位可以设置专门的健康宣教场所和资料室等。
门诊固有人员：应配备1名接受过脂肪肝专病规范培训的主治医师及以上职称的内科医师或全科医生。
门诊可选人员：可配备1名接受过规范培训、具备良好的脂肪肝诊断和护理知识并能够针对患者的情况提供个体化管理的护士或健康管理师。
管理团队：在三级医院肝病专科医生指导和帮助下，建立由基层医疗卫生机构全科医生、护士、中医师和公共卫生人员等组成的脂肪肝综合管理团队。在团队主要负责人的领导下，通过家庭医生签约服务等方式，因地制宜开展“上下联动、双向转诊”工作。在辖区为居民提供规范的脂肪肝及肝纤维化筛查、规范化治疗以及健康教育和定期随访监测服务。MAFLD患者随访建议见表4。
内容节选自《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》
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