作者：王婧 护士长 哈尔滨医科大学附属第二医院

迈向精准吸附新时代：血液灌流在维持性血液透析中的定位与方案

摘要： 随着血液净化技术的不断发展，血液灌流作为一种有效的血液净化方式，在维持性血液透析患者中的应用日益广泛。为规范其临床应用，中华医学会肾脏病学分会组织专家基于最新循证医学证据，制定了《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识（2025年版）》。本文旨在对该共识的核心要点进行系统梳理与深度解读，重点分析其推荐的循证依据，探讨血液灌流在改善MHD患者远期预后、管理并发症以及具体实施方案中的角色与价值，以推动该技术的科学化、规范化和个体化应用。

一、 引言：共识修订的背景与必要性

维持性血液透析是终末期肾脏病患者最主要的肾脏替代治疗方式。然而，尽管透析技术不断进步，MHD患者的长期生存率和生活质量仍不理想，其心血管疾病、矿物质骨代谢异常、瘙痒、营养不良并发症的发生率居高不下。传统HD主要清除小分子溶质（如尿素、肌酐），但对中、大分子毒素以及蛋白结合毒素的清除力有限。这些“难清除毒素”的蓄积被认为是导致MHD患者长期并发症和死亡率增加的关键因素之一。

血液灌流技术通过其吸附剂的强大吸附力，够高效、选择性地清除这些HD难以清除的致病物质，如β2-微球蛋白、甲状旁腺激素、炎症因子、蛋白结合毒素。自上一版共识发布以来，多项高质量、多中心、前瞻性的临床研究，尤其是由中国学者主导的“HD/联合治疗对MHD患者生存率影响的前瞻性随机对照研究”，为长期获益提供了更高别的循证证据。因此，2025年版共识的修订，是在充分吸纳这些新证据的基础上，对适应人群、治疗频率、联合模式及安全性管理进行了更精准、更权威的界定，具有重要的临床指导意义。

二、 核心要点与循证解读：从“为何用”到“如何用”

要点一：明确血液灌流的核心价值——清除HD难以清除的致病物质

共识陈述： 核心作用机制是通过物理吸附和化学吸附，有效清除MHD患者体内蓄积的中大分子毒素、蛋白结合毒素以及部分炎症因子和细胞因子。

循证解读：

中大分子毒素： β2-微球蛋白是典型的代表，其蓄积可导致透析相关性淀粉样变。大量研究证实，定期治疗显著降低血清β2-微球蛋白水平。共识引用的多项RCT和Meta分析表明，与单纯HD相比，HD更有效地清除β2-微球蛋白，并改善相关临床症状。

蛋白结合毒素： 如硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚，传统HD清除率极低。这些毒素具有强烈的促炎、促氧化和内皮功能损伤作用。共识指出，因其特殊的吸附材料（如中性大孔树脂）对这类疏水性、蛋白结合的物质有较强的吸附能力，是降低其血浓度的有效手段。

炎症因子： MHD患者普遍存在“微炎症状态”，是心血管事件的独立预测因子。能够吸附白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α关键炎症介质，从而在一定程度上调节机体的炎症状态。最新的长期随访研究显示，规律治疗与患者血清超敏C反应蛋白水平的持续下降相关。

要点二：精准定位适应证——从泛化到精准的临床决策

2025年版共识对适应证进行了更为精细化的分层推荐，这是本<无建议>修订的最大亮点之一。

共识陈述： 推荐在出现以下情况的MHD患者中考虑联合应用治疗：

顽固性皮肤瘙痒（强推荐，A证据）

矿物质骨代谢异常，特别是药物治疗效果不佳的继发性甲状旁腺功能亢进（强推荐，B证据）

难治性高血压，尤其是在容量控制达标后血压仍控制不佳者（推荐，B<无建议>证据）

围神经病变（如不宁腿综合征）（推荐，C证据）

营养不良-炎症-动脉粥样化综合征（推荐，B证据）

尿毒症心包炎（推荐，C证据）

循证解读：

顽固性皮肤瘙痒： 多项高质量RCT（如一项纳入200余例患者的双盲、操作对照研究）证实，一HD+治疗，连续8-12周，可显著改善瘙痒评分和生活质量。其机制与清除组胺、胆汁酸、甲状旁腺激素等多种致痒物质相关。因此，共识将其作为强推荐适应证。

辅助治疗： 共识强调，是药物治疗（如拟钙剂、活性维生素D）的“辅助”而非“替代”。但对于药物治疗无效、不耐受术前准备的严重患者，能有效降低水平。证据显示，规律治疗可使水平下降30%-50%，部分患者可避免甲状旁腺切除术。

难治性高血压： 通过清除血管收缩因子（如内皮素）、改善内皮功能、调节RAAS系统活性等多途径参与血压调控。一项前瞻性队列研究显示，在容量管理良好的MHD患者中，加用治疗后，约60%的患者血压得到更好控制，降压药物用量减少。

MIA综合征： 这是体现其“多靶点”治疗优势的典型领域。通过同时清除尿毒症毒素、减轻炎症反应、改善食欲，有助于打破营养不良、炎症和动脉粥样化的恶性循环。长期观察性研究提示，规律接受治疗的患者，其人血清白蛋白水平更高，心血管事件发生率有所下降。

要点三：优化治疗方案——“频率”与“模式”的个体化艺术

共识陈述：

治疗频率： 建议个体化制定。对于中重度并发症患者，起始治疗可推荐2周1或每周1。症状改善后，可酌情降低频率至每4周1或更长间隔作为维持治疗。

联合模式： 推荐与HD串联使用，即HD联合治疗。灌流器通常置于透析器之前，治疗时间一般为2-2.5小时。2小时后吸附剂趋于饱和，可更换新的灌流器或结束灌流，继续完成HD治疗。

循证解读：

频率的循证依据： 共识的推荐基于“剂量-效应”关系的研究。对于急性、重症情况（如尿毒症心包炎、重度瘙痒），高频次的治疗能快速降低毒素负荷，缓解症状。而对于长期管理，维持一定的治疗频率（如每月1次）被证实可以稳定毒素水平，带来长期获益。一项为期3年的随访研究比较了不同频率治疗对患者生存率的影响，发现每月至少1次治疗的患者，其全因死亡率和心血管死亡率均低于未接受或偶尔接受治疗的患者。

模式的科学性与安全性： 将置于HD前，可以利用血液泵全血流灌流，效率最高。同时，能首先清除部分血小板和纤维蛋白原，可能激活凝血系统，将其置于前端可避免形成的微血栓进入透析器，影响透析效果。共识特别强调了治疗中的抗凝方案，建议根据患者出血风险个体化调整肝素剂量，必要时可采用枸橼酸抗凝，以确保治疗安全。

要点四：高度关注长期获益与生存质量——从“症状改善”到“预后改善”的跨越

共识陈述： 长期、规律性的HD联合治疗，可能有助于改善MHD患者的长期生存率和生活质量。

循证解读： 这是2025年版共识基于最新长期研究数据提出的最重要观点之一。

生存率数据： 一项纳入全国多家透析中心、超过万名MHD患者的大规模真实世界研究，经过严格的倾向性评分匹配后分析发现，与单纯HD组相比，规律接受HD治疗（平均频率≥1次/月）的患者，其3年全因死亡率风险降低约18%，心血管死亡率风险降低约25%。这一数据为的长期价值提供了强有力的支持。

生活质量与医疗经济学： 共识引用了生活质量量表（如KDQOL-SF™）的评估结果，显示治疗能显著改善患者在“症状与不适”、“睡眠”、“精力”等维度的评分。虽然增加了单次治疗的成本，但通过减少患者住院次数、缩短住院时间、减少相关药物（如止痒药、降压药）的使用，从长远看可能具有更优的医疗经济效益。

要点五：强化安全管理与技术规范——筑牢临床应用的安全底线

共识陈述： 必须重视治疗过程中的安全性监测与不良反应处理。

生物相容性： 部分患者可能出现一过性的血小板和白细胞下降，通常在治疗结束后24-48小时内恢复。需关注有出血风险的患者。

凝血风险： 灌流器凝血会严重影响治疗效果，需确保充分的抗凝。

过敏反应： 罕见，但需备有应急预案。

体温升高与寒战： 可能与致热原或细胞因子释放有关。

循证解读： 共识强调，随着灌流器材料和工艺的改进，严重不良反应的发生率已显著降低。关键在于预防和监测：治疗前充分<无建议>、排除气泡；治疗中严密监测动静脉压、跨膜压及患者生命体征；治疗后关注血常规变化。建立标准操作流程是保障安全的核心。

三、 总结与展望

《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识（2025年版）》是一部立足中国、面向世界，兼具科学性、实用性和前瞻性的指导性文件。它系统梳理并肯定了在MHD患者综合管理中的重要地位，其核心贡献在于：

证据升级： 基于中国主导的高级别循证医学证据，将的推荐从单纯的症状改善，提升到可能改善长期预后的战略高度。

决策精准化： 明确了的优势人群和治疗目标，避免了技术的泛化滥用，引导临床医生进行个体化决策。

方案标准化： 细化了治疗频率、模式和操作规范，为各级医疗机构的同质化应用提供了蓝本。

展望未来，技术的发展仍面临挑战与机遇。下一步的研究方向可能包括：开发更具靶向性的新型吸附材料；探索与其他血液净化模式（如HDF、血浆置换）的优化组合；利用组学技术寻找更精准的生物标志物，以指导的个体化治疗；以及开展更多设计严谨的长期、终点研究，进一步夯实其改善患者远期预后的证据基石。

总而言之，2025年版共识的发布，标志着血液灌流技术进入了“精准吸附、改善预后”的新时代。广大肾科医生应深入学习、理解和应用这一共识，让这项具有中国特色的血液净化技术，更好地服务于MHD患者，为实现“健康中国”战略中提升尿毒症患者生存质量的目标贡献力量。