患者男，34岁，因咳嗽、咳痰1年余，加重伴发热1周于2024年5月13日入院。

患者自述于2022年8月接种疫苗后不久出现咳嗽、咳痰，痰为黄痰且含白色纤维状物质，无发热，无气促、呼吸困难等不适，未就诊。2023年1月，患者无明显诱因出现剧烈咳嗽，伴有气促、呼吸困难、胸痛，至外院就诊行肺功能检查（具体不详），诊断“支气管哮喘”，予沙美特罗替卡松吸入后症状好转，出院后未坚持规律用药。2024年4月初，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，夜间明显，咳嗽时伴有气促，至外院就诊治疗（具体不详）后自觉症状无明显改善。1周前患者出现畏寒、发热，最高体温38.5℃，咳嗽、咳痰加重，咳大量黄痰，伴有胸痛，右侧为主，咳嗽时明显，无头晕、头痛，无心悸等不适。

2024年5月4日至外院就诊，查“新冠病毒核酸（+）”，胸部CT提示“双肺炎症”，“心肌酶谱、肌钙蛋白增高”，诊断“肺部感染；心肌炎”予头孢哌酮舒巴坦抗菌治疗、阿兹夫定抗病毒，磷酸肌酸、曲美他嗪营养心肌，余予雾化吸入、止咳平喘、化痰等对症治疗，治疗后患者诉咳嗽症状稍减轻，仍反复发热，体温波动于36.5℃~38.9℃，复查白细胞、嗜酸性粒细胞（EOS）比例持续上升，5月8日转入重症监护病房（ICU），纤维支气管镜送检痰液高通量测序（NGS）提示检出“人类疱疹病毒和新冠病毒”，予莫诺拉韦、阿昔洛韦抗病毒，哌拉西林钠他唑巴坦抗菌，同时骨髓穿刺涂片提示“嗜酸性粒细胞增高”，5月10日复查CT提示“肺部渗出增加”。于5月10日至5月12日加用甲泼尼龙62.5 mg qd治疗，患者仍咳嗽、咳痰、气促，伴有夜间低热，无肌肉酸痛、手脚麻木、头晕等。5月13日因外周血EOS增多查因转至我院呼吸与危重症医学科住院。自发病以来患者精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，二便无殊。

儿时诊断肺结核，自诉服药治疗半年后好转；有鼻炎病史，未予治疗；有维生素C1、B6过敏，矮豚草过敏。乙肝小三阳病史，未予治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认痢疾、疟疾等传染病史。预防接种史不详。2019年因右手中指骨折行复位内固定手术。

吸烟1年，4~5支/d，职业为织毛衣工人，否认饮酒史及冶游史。2017—2018年曾食用竹鼠。2021—2022年曾有涉水、食用螺蛳史。适龄结婚，配偶身体健康，育有2子，身体健康。父母健在，4个兄弟姐妹健在，1个姐姐有甲亢病史，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

体温36.2℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压135/78 mmHg。胸部胸廓未见异常，胸骨无压痛。呼吸动度对称，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

血常规示红细胞计数（RBC）4.25×10¹²/L，血红蛋白（HGB）89g/L，白细胞计数（WBC）19.5×10⁹/L，EOS12.62×10⁹/L，EOS% 64%，血小板计数（PLT）473×10⁹/L。

血气分析示pH7.46,PaO₂ 78 mmHg,PaCO₂ 36 mmHg，氧合指数（OI）367mmHg。提示轻度低氧血症。

凝血功能及D二聚体示D二聚体1.23μg/ml（FEU），血浆凝血酶原时间（PT）12.9s，血浆纤维蛋白原（Fbg）5.10g/L。

炎症指标示C反应蛋白（CRP）20.13mg/L，降钙素原（ProCT）0.143ng/ml，血沉（ESR）66mm/1h，白介素（IL）-621.8pg/ml（参考范围：0~7pg/ml），总免疫球蛋白（Ig）E2709.00kU/L（参考范围：＜60kU/L）。

肝功能示丙氨酸氨基转移酶（ALT）94U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）61U/L，白蛋白（ALB）33.2g/L。

心脏相关指标示N末端脑钠肽前体（Pro-BNP）4484pg/ml，高敏肌钙蛋白（hsTNT）2.69ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）9.6ng/ml，肌红蛋白（MYO）70.2ng/ml。

病原学检查示新型冠状病毒核酸检测（+），肺炎支原体抗体（+），甲乙流病毒抗原、腺病毒抗体、嗜肺军团菌抗体等均（-）。

抗体及寄生虫相关检验示胞质型（c）-抗中性粒细胞质抗体（ANCA）（-），核周型（p）-ANCA（-），抗核抗体（ANA）自身抗体14项（-），狼疮及风湿相关抗体（-），血寄生虫抗体及粪便寄生虫检查（-）。乙肝表面抗原（HBsAg）（＋），乙肝病毒定量936000IU/mL，余未见明显异常。

肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）6.50μg/L（参考范围：0~5μg/L），神经元特异性烯醇化酶（NSE）17.00ng/ml（参考范围：0~16.3ng/ml），鳞状细胞癌相关抗原、细胞角蛋白19片段、胃泌素释放肽前体、甲胎蛋白等未见明显异常。二便常规正常。

2024年5月13日常规心电图检查示①窦性心动过速；②Ⅲ、avF异常Q波；③V1-V4导联r波递增不良；④ST段改变。胸部正侧位示两肺多发炎症，两肺少量胸腔积液，心影增大。

2024年5月14日心脏彩超示①三尖瓣轻度反流；②少量心包积液。

2024年5月14日肺动脉增强CT示①肺动脉干及其分支未见明显异常；②双肺多发感染性病变，双肺支气管轻度扩张；③心影增大，心包腔及心包上隐窝少量积液；④双侧少量胸腔积液；⑤纵隔多发淋巴结（图1）。

图1 肺动脉增强CT

2024年5月14日副鼻窦平扫CT示全组副鼻窦炎症，右侧中、下鼻甲肥大（图2）。

图2 副鼻窦平扫CT

2024年5月16日肌电图未见神经损害征象。

患者入院存在哮喘样症状，外周嗜酸性粒细胞升高，肺部CT提示游走性浸润影，心脏受累，初步考虑嗜酸性粒细胞增多症，嗜酸性肉芽肿性血管炎可能性大。经多学科会诊，血液科会诊、神经内科会诊后，进一步行血与粪便寄生虫检查以排除寄生虫感染，肌电图检查提示无外周神经损害。初步考虑诊断为：①肺部感染；②心肌炎；③嗜酸性粒细胞增多症；④哮喘。

根据风湿免疫科会诊意见，制定激素治疗方案，具体为甲泼尼龙激素治疗（2024年5月13日40 mg IV；5月14日至5月20日80 mg IV）。2024年5月15日复查血常规提示嗜酸性粒细胞计数及百分数较前明显下降（图3）；2024年5月20日肺功能示肺通气功能正常。2024年5月22日复查CT胸部平扫示①双肺多发斑片状、结节状密度增高影，较前吸收；②双侧少量胸腔积液；③心影增大（图4）。考虑治疗有效，继续维持激素治疗。

图3 复查血常规提示嗜酸性粒细胞计数及百分数较前明显下降

图4 治疗8天后复查胸部平扫CT

目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会的分类标准，以下标准中满足4条及以上即可诊断为EGPA。①哮喘样表现：喘息样症状或双肺闻及高调干鸣音；②外周血嗜酸粒细胞增多；③单发或多发性神经病变；④肺非固定性浸润影；⑤鼻窦病变；⑥活检提示血管外嗜酸粒细胞浸润。

至此本例患者已满足EGPA诊断的4条，即：①哮喘样表现；②外周血嗜酸粒细胞增多；③肺非固定性浸润影；④鼻窦病变，基本可以诊断EGPA。为除外血液系统疾病，2024年5月21日经血液内科会诊外院骨髓涂片，示粒系增生明显活跃，嗜酸性粒细胞占56%（图5）。

图5 血液内科会诊外院骨髓涂片，示粒系增生明显活跃，嗜酸性粒细胞占56%

最终诊断为①嗜酸性肉芽肿性血管炎；②重度支气管哮喘；③嗜酸性粒细胞增多症；④新型冠状病毒肺炎；⑤支气管扩张伴感染；⑥心肌炎；⑦鼻窦炎；⑧乙型肝炎等。

再次完善风湿免疫科会诊，制定治疗方案。

甲泼尼龙（5月14日至5月20日80 mg IV，60 mg IV）联合环磷酰胺（0.4 g VD1次/2w）。

头孢哌酮钠舒巴坦钠（5月13日至5月23日，2g2次/dVD）+多西环素（5月15日至5月25日，0.1g2次/d口服）。

恩替卡韦（0.5mg1次/晚，口服）。

布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液5mg2次/d雾化。

营养心肌、利尿、护肝等对症处理。经上述方案治疗后，患者未再出现气促发作，嗜酸性粒细胞、心肌损伤标志物、炎症指标等明显下降，患者无不适症状，考虑临床治疗有效，于2024年5月27日出院，出院后给予“甲泼尼龙片40mg口服1次/d”等维持治疗。出院前多项检验指标较入院时有明显好转（表1）。

表1 出院前多项复查指标较入院时明显好转

2024年6月3日至2024年10月25日患者至我院呼吸内科及风湿免疫科门诊规律复诊。2024年6月7日，继续予全身激素+环磷酰胺治疗，具体为环磷酰胺0.4 g VD+甲泼尼龙片40 mg 1/d口服2周,继续吸入沙美特罗替卡松50/250μg2次/日治疗哮喘。患者复诊诉咳嗽、气促、心脏不适等症状明显缓解，哮喘控制良好。此次复查血常规示EOS0.01×10⁹/L，EOS% 0.1%；ALB40g/L；Pro-BNP3552pg/ml。

EGPA属于抗中性粒细胞胞质ANCA相关血管炎，是一类少见的自身免疫性疾病，可发生于全身多个器官，累及肺脏、肾脏、心脏、血管壁、神经系统和皮肤等。因患者常以喘息样发作和鼻-鼻窦炎为首发症状，常误诊为难治性支气管哮喘。EGPA的临床症状因发病机制不同而有所差异，其中以ANCA介导的EGPA常以肾脏受累为主，而以嗜酸性粒细胞浸润介导的EGPA则主要表现为心肺受累。

文献表明，EGPA心脏受累的发生率极高，约17%~92%（后者为在尸检病理系列中数据）,且预后通常不良，然而心脏的嗜酸性粒细胞的浸润通常是隐匿的，早期的心脏受累多数是无症状的，很难被及时发现。在一项针对96名接受过心脏评估[包括心电图、经胸超声心动图、24小时动态心电图监测、心血管磁共振成像（MRI）和侵入性冠状动脉造影]的EGPA患者的回顾性研究中，超过一半的无症状患者中有45%心脏评估结果出现异常，诊断时间较有症状患者提前4个月。EGPA心脏受累可涉及心脏任何结构，临床表现多样，可分为两种不同的亚型：急性嗜酸性心肌炎和慢性炎症性心肌病。其作用机制可能是嗜酸粒细胞颗粒的直接毒性作用，以及炎症和免疫反应导致心脏组织损伤、血栓形成和纤维化瘢痕形成等。尽管心内膜活检是诊断的“金标准”，心脏MRI在心脏结构和功能评估中也具有独特优势，冠脉造影也对诊断与鉴别有重要意义。

本例患者为中年男性，以显著的外周血嗜酸性粒细胞增多和心肌损伤为主要表现，初诊易误判为“病毒性心肌炎”或“嗜酸性粒细胞性心肌炎”。然而，结合其长期哮喘、鼻窦炎病史等特征，需系统鉴别嗜酸性粒细胞增多的潜在病因，包括反应性嗜酸性粒细胞增多性疾病、特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（又称高嗜酸性粒细胞综合征，即HES）、EGPA、肿瘤等。寄生虫感染检验阴性可排除反应性嗜酸性粒细胞增多性疾病；肿瘤相关病因（如嗜酸性粒细胞白血病）亦被骨髓穿刺及影像学结果排除。HES虽可累及心脏，但较少合并哮喘及鼻窦炎，故而本例考虑HES的可能性小。尽管ANCA阴性（约40%EGPA患者阴性），但多系统受累特征显著，如既往支气管哮喘病史，喘息样症状反复发作、全组副鼻窦炎症、骨髓涂片示嗜酸性粒细胞浸润等，与单纯“病毒性心肌炎”表现截然不同。结合患者目前临床表现，最终诊断嗜酸性肉芽肿性血管炎累及心脏。

杨爽

南方医科大学南方医院

呼吸与危重症医学科 副主任医师，医学博士

广东省胸部疾病学会第一届呼吸慢病防控及管理专业委员会常委

广东省医学会呼吸病学分第九届委员会肺功能学组副组长

广东省医师协会呼吸科医师分会第五届委员会呼吸治疗学组委员

广东省预防医学会呼吸病预防与控制委员会感染与间质病学组委员

广东省胸部疾病学会呼吸肿瘤全程管理第二届专业委员会委员

广东省呼吸肿瘤全程管理专委会委员

广东省胸部疾病学会重度哮喘精准诊治专业委员会委员

广东省药学会第一届肿瘤精准诊疗专家委员会委员

广东省临床医学学会肿瘤医防融合专业委员会第一节委员

国家级一流本科课程（呼吸系统）成员

黄丹辉

南方医科大学南方医院

呼吸与危重症医学科主治医师

中国医药教育协会慢性气道疾病专业青年委员会委员

中西医结合专家志愿者委员会呼吸科专业组青年委员会委员

 广东省医学会内科分会青年委员会委员

毕业于南方医科大学临床医学八年制

擅长肺癌、哮喘、肺部感染等常见疾病的诊治。主要研究方向为肺部微生态与肺部疾病关系

目前以第一作者或共同第一作者发表 SCI 论文10篇

主持中国博士后基金、省级基金、院级基金4项

董航明 教授

南方医科大学南方医院

呼吸与危重症医学科副主任

主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师

广东省杰出青年医学人才

中华医学会呼吸病学分会全国青委及哮喘学组全国委员

中国医师协会变态反应医师分会全国委员

广东省医学会呼吸病学分会委员及慢阻肺学组副组长

广东省预防医学会呼吸病预防与控制专委会常委

主持国家自然科学基金4项，省级课题5项；获广东省科技进步二等奖1项；近3年以通讯作者发表SCI论文20余篇（Ecotoxicol Environ Saf.,Biosens Bioelectron.,mSystems,FASEB J.)；获发明专利2项，美国抗体研发专利1项。

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委 

南方医科大学南方医院 蔡绍曦 教授组稿