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随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，其规范化管理对改善老年糖尿病患者的临床结局至关重要。
2021年我国首部老年糖尿病指南——《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》发布，首次提出针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”。
近三年来，国内外老年糖尿病及相关领域的循证医学证据进一步积累，新的治疗理念、新型药物及治疗技术不断涌现，指南编委会及时对第一版指南进行了更新，对老年糖尿病的血糖管理路径进行了进一步细化和优化，编写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》，以期继续助力中国老年糖尿病患者的规范化管理及临床结局的改善。
老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。其特点如下：
老年糖尿病患者以T2DM为主，也包含T1DM和其他类型糖尿病；
老年人中新发T1DM少见，多为隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），或是65岁以前诊断的T1DM进入老年阶段；
糖尿病和多种恶性肿瘤相关，建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查；
多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状；
老年糖尿病患者合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现。
老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病。
对老年糖尿病患者的健康状态，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多方面综合评估，将老年糖尿病患者的健康状态等级分为“良好（Group 1）” “中等（Group 2）”和“差（Group 3）”3个等级。
患者无共病或合并<2种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血压、1~3期慢性肾脏病、骨关节炎等）和患者无日常生活活动能力（ADL），工具性目常生活活动能力（IADL）损伤数量≤1。
患者合并≥3种除糖尿病外的慢性疾病（包括卒中、高血压、1~3期慢性肾脏病、骨关节炎等）和（或）患者满足以下任意一项：
轻度认知障碍或早期痴果；
IADL损伤数量>2。
患者满足以下任意一项：
合并>1种治疗受限的慢性疾病（包括转移性恶性肿瘤、需要氧疗的肺部疾病、需要透析的终末期肾病、晚期心力衰竭）且预期寿命较短；
中、重度痴呆；
ADL损伤数量>2；
需要长期护理。
对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者需要根据患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定个体化降糖方案。
不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者，单药治疗首选二甲双胍、DPP-4i或SCLT2i；若单药治疗3个月以上HbA1c仍不达标，应联合不同机制的药物进行治疗，注意避免同类药物联合使用。
图1 不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
合并ASCVD或高危因素的老年T2DM患者，单药治疗首选GLP-1RA和（或）SCLT2i；合并HF的患者首选SCLT2i；合并CKD的患者应首选SGLT2i，若无法耐受SGLT2i，也可选择GLP‑1RA。
图2 合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应评估胰岛素治疗是否是必需的，以及是否可以简化胰岛素治疗方案。
必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案，需考虑下列几点：
健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。
要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）长效（超长效）基础胰岛素（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整，不推荐使用低血糖风险高、减轻体重的药物。
参考资料：《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》
来源：中国医学论坛报今日内分泌整理
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