一、基本病史资料

1、患者，男，58岁。

2、患者缘于4年2个月前因“便血”就诊于河北医科大学第四医院，于2014-03-12完善相关检查，排除手术禁忌后于2014-03-21行腹腔镜下直肠癌根治Miles术，术后恢复良好，术后病理(146608)腺癌Ⅱ级侵及周围软组织，临床上残(-)，淋巴结：肠旁0/6，系膜中0/8，系膜0/5转移，Kras E2，E3无突变。术后化疗6周期，(具体化疗方案及剂量不详)末次化疗时间不详。术后定期复查，病情平稳。于入院前3个月无明显诱因出现左臀部及左大腿内侧疼痛不适，偶向左下肢放射，症状逐渐加重，自服“复方曲马多片2片3/日”，疼痛缓解不明显，入我院行CT示左侧髋臼内软组织肿物，左侧髋臼骨质密度欠均匀，皮质不连续，考虑转移可能性大，左侧臀大肌结构不清，伴多发结节状强化灶，考虑转移可能性大，双肺多发结节，考虑转移，纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移，左侧肾上腺占位，考虑转移可能性大，左侧髂血管旁肿大淋巴结，考虑转移，给予化疗联合止痛对症治疗后，目前口服“羟考酮缓释片160mgQ12h，加巴喷丁0.3g3/日，吲哚美辛栓100mgQ12h”可缓解至NRS评分2分，现为进一步诊治以“直肠癌”收入我科。自此次发病以来，患者诉左臀部及左大腿内侧疼痛不适，持续性胀痛，NRS评分2分，偶向左下肢放射，无腹痛、腹胀，无呕血、黑便，无发热、乏力等不适，进食可，睡眠、精神可，大小便正常。体重近1个月无明显变化。

3、既往癌痛治疗过程：复方曲马多片2片3/日 疗效较差。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：直肠癌术后4年2个月，左臀部及左大腿内侧疼痛不适3个月。

2、疼痛评估：患者为直肠癌晚期，左臀部及左大腿内侧疼痛不适，持续性胀痛，伴左下肢的放射痛，NRS评分7分，结合患者CT，考虑为重度疼痛，及时调整为强阿片类药物止痛治疗。

3、体格检查：表浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，左下肢轻度水肿。

4、诊断：1.直肠癌术后Ⅳ期 肺转移  骨转移  多个部位淋巴结转移 左侧肾上腺转移  软组织转移 腺癌；2.癌痛。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：该患者为直肠癌多部位转移的癌痛患者，入院后左臀部及左大腿内侧疼痛不适，NRS评分7分，为重度癌痛，及时调整为强阿片类药物，并给予甲氧氯普胺和通便灵进行不良反应预处理，疼痛有效控制，不良反应可耐受，但随着肿瘤进展及痛觉敏化，痛阈下降，导致阿片类药物剂量及辅助用药种类需不断调整，结合患者CT，考虑该患者除伤害感受性疼痛外，还有神经病理性疼痛，逐渐加上非甾体类抗炎药物和抗惊厥药物加巴喷丁，癌痛得以有效控制，生活质量得以提高，患者获得了有尊严的生活。

2、癌痛药物治疗方面讨论1.根据癌痛诊疗规范，疼痛程度调整为强阿片类药物，及时剂量滴定，调整，后又结合CT考虑为混合性疼痛（伤害感受性和神经病理性疼痛共存），及时加用非甾体类药物及抗惊厥辅助用药，并行化疗抗肿瘤治疗，应用多种药物配合治疗，达到良好的镇痛效果；2.针对强阿片类药物的副反应，及时预防性应用通便及止吐药物，使副反应降至最低，且为预防用药时间长药物耐受2-3个月，通便药物及时调整；3.出现疼痛加重，准确评估，快速足量调整药物剂量，避免了痛觉敏化所致的药物剂量进一步加大；4.与患者有效沟通，避免了患者为镇痛药物的抵抗，提升依从性，医患共同努力，有效镇痛。