一、基本病史资料

1、患者，男，61岁。

2、病史：患者2013-10因间断便血1年半就诊于某市级医院，行结肠镜示：直肠癌，直肠息肉。活检病理示：距肛门2-7㎝直肠高分化腺癌。患者遂就诊于北京某三甲医院，给予同步放化疗：放疗总量50GY，给予口服卡培他滨同步化疗。术前发现左下肺占位，2014-01-17给予腹腔镜下直肠癌扩大根治切除术，术后病理示：直肠下段中分化腺癌，肿瘤大小约3×2.5×0.4㎝，癌侵透肌层达肠周脂肪组织，可见神经侵犯现象，可见脉管癌栓，远近断端、齿状线及环周切缘未见癌侵及。直肠周围淋巴结未见癌转移（0/11)，可见一枚癌结节。术后在某市级医院给予"奥沙利铂+卡培他滨"术后辅助化疗8周期。2014-12-08因发现双肺结节增大、增多，分析：肺内病灶为直肠癌双肺转移，评价疗效PD。在该市级医院给予单药"替吉奥"化疗2周期，此后一直口服中药治疗。2015-08-27发现双肺结节继续增大、血CEA升高。2015-09-18就诊我院。入院查体：ECOG评分1分，浅表淋巴结未见异常，双肺呼吸音清，左下腹可见一造瘘口。入院诊断：直肠中分化腺癌T3N1cM1a IV期 同步放化疗后 左下肺转移 腹腔镜直肠癌扩大根治术后 化疗8周期后 进展 双肺转移 化疗2周期后 进展。2015-09-20起给予替吉奥胶囊60mg po bid d1-14 q3W方案化疗6周期，2周期、4周期后复查评价SD。

3、既往癌痛治疗过程：治疗背景：门诊应用布桂嗪60mg q8h po。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：患者出现间断左侧臀部及左下肢麻木、疼痛感半月，于2016-3-15第1次入院。

2、疼痛评估：部位：左侧臀部 ； 疼痛性质：针刺样痛； 程度：剧痛8分；时间：持续性； 伴随症状：麻木感； 放射痛：向左大腿放散； 加重和缓解因素：髋关节活动时加剧。

3、体格检查：ECOG评分 1分，浅表淋巴结未见异常，双肺呼吸音清，左下腹可见一造瘘口。左侧臀部压痛阳性，四肢肌力5级，肌张力正常。

4、诊断：直肠中分化腺癌T3N1cM1a IV期 同步放化疗后 左下肺转移 腹腔镜直肠癌扩大根治术后 化疗8周期后 进展 双肺转移 化疗2周期后 进展 化疗6周期后 进展？癌性疼痛 神经病理性疼痛。

5、辅助检查：2016-3-16肿瘤标志物：CEA 123.8ng/ml，CA199 86.02U/ml。

2016-3-16胸腹盆腔CT：与2016-01-26对比：1.双肺多发结节，考虑转移，部分较前增大。2.肝内多发小囊肿。3.直肠癌术后，左侧腹壁造瘘术后。4.前列腺增大。5.左侧精囊腺增大伴结节（直径约2.0cm）？2016-3-18FDG显像：1.直肠癌术后改变，双肺多发结节，高代谢，考虑转移。2.左侧臀大肌前方软组织密度影，高代谢。

三、癌痛规范化治疗 第一阶段

1、入院第一日（2018-3-15）疼痛处方：盐酸羟考酮缓释片20mg q12h po；加巴喷丁0.1 tid po；麻仁胶囊2粒qd po；胃复安10mg q8h po。

2、患者入院24小时内的疼痛处理过程：

3、入院第二日（2018-3-16）调整剂量过程：确定当前24小时内该患者所需的阿片类药物总量： 羟考酮缓释片40mg/d+吗啡针5mg+吗啡针5mg+吗啡针7.5mg 。计算羟考酮缓释片的等效剂量：吗啡针（共）17.5 mg = 羟考酮缓释片26.25 mg，24小时所需羟考酮总剂量40mg+26.25mg = 66.25mg 。目前患者疼痛评分4分，仍为中度疼痛，因此羟考酮缓释片实际使用剂量应考虑增加25%-50%，即24小时羟考酮缓释片剂量约为82.8mg- 99.3mg 4.2018-3-16疼痛处方：盐酸羟考酮缓释片40mg q12h po；加巴喷丁0.2 tid po；麻仁胶囊  2粒qd po；胃复安10mg q8h  po。24小时后评估疼痛评分2分，未出现爆发痛。

4、癌性疼痛镇痛第一阶段小结：疼痛评估：病因：直肠癌（IV期 左侧臀大肌前方软组织转移） 闭孔神经受累 。部位：左侧臀部 ；性质：持续性针刺样痛及麻木样疼痛，向左大腿放散，为神经病理性疼痛。疼痛治疗前评分：NRS评分8分 。心理评估：无阿片恐惧，依从性好，对治疗充满信心 。治疗：奥施康定40mg Q12h po 加巴喷丁0.2 Tid po。 疼痛治疗后评分：NRS评分2分。

MDT讨论建议：疼痛科：微创治疗。 放疗科：不建议放疗。 肿瘤内科：化疗+姑息治疗。

5、下一步抗肿瘤治疗方案：患者拒绝微创治疗。2016-03-29至2016-04-19 靶向+化疗2周期：贝伐珠单抗500mg IV d0；伊立替康200mg IV d1.8；雷替曲塞4mg IV d2 q21d。

四、癌痛规范化治疗 第二阶段

1、主诉：主因左侧臀部疼痛加重，2016-05-16第七次入院。

2、疼痛评估： 疼痛部位：左侧臀部； 疼痛评分：NRS评分6分； 疼痛性质：持续性针刺样痛及麻木样疼痛，向左大腿放散。 目前止痛药物剂量：奥施康定40mg q12h po；加巴喷丁0.2 tid po。

疼痛药物剂量调整：

3、辅助检查：

2016-5-16肿瘤标志物：CEA 37.27ng/ml，CA199 52.66U/ml，TSGF 70U/ml。 

2016-5-16浅表淋巴结彩超：左锁骨上区散在异常结构小淋巴结（大小约1.6×0.5cm）；余区域散在正常结构淋巴结。 

疗效评价：SD。 

抗肿瘤治疗：2016-05-20于CT引导下行盆腔转移病灶碘125粒子植入术。 2016-05-24给予贝伐珠单抗联合伊立替康+雷替曲塞方案化疗1周期。

4、癌性疼痛镇痛第二阶段小结：1.治疗前止痛药物剂量：奥施康定   110mg  q12h  po ，加巴喷丁    0.3   tid   po。 2.入院疼痛评估：评分:NRS评分0-1分， 部位：左侧臀部。3．抗肿瘤治疗：靶向治疗+化疗+转移灶局部微创治疗（盆腔转移病灶碘125粒子植入术）。4.疼痛好转，药物减量：奥施康定   90mg  q12h  po ，加巴喷丁 0.3   tid  po。

五、癌痛规范化治疗 第三阶段

1、主诉：主因左侧臀部疼痛加重，2016-08-22第十次入院。

2、疼痛评定：疼痛评分：NRS评分8分，疼痛部位：左侧臀部，疼痛性质：持续性针刺样痛及麻木样疼痛，向小腿放散。

3、疼痛药物剂量调整：

4、MDT讨论：建议目前药物控制，必要时埋植镇痛泵。抗肿瘤治疗：患者应用伊立替康后乏力不适，拒绝继续应用伊立替康+雷替曲塞方案化疗。2016-08-23至2016-11-1化疗8周期：贝伐珠单抗500mg  IV   d0，卡培他滨2g  po  bid1-14 q21d。

5、癌性疼痛镇痛第三阶段小结： 抗肿瘤维持治疗：贝伐珠单抗+卡培他滨  21d/周期。目前口服镇痛药物：奥施康定120mg q12h  po，加巴喷丁0.3  Tid po ，非甾体抗炎药物  prn  po ，NRS 评分1-2分。

六、癌痛规范化治疗 第四阶段

1、主诉：患者为进一步治疗于2017-07-24第24次入院。 

2、辅助检查：2017-07-24 便常规示：潜血阳性。尿常规：红细胞73.35p/HPF 白细胞15.6p/HPF 潜血3+。肾功能：Urea 2.18mmol/L Cr 52umol/L UA 173umol/L。 肿瘤标志物：CA199 231.60U/ml CEA 159.30ng/ml CA125 38.03U/ml，CA724、CA153正常。 胃镜示：食管静脉曲张 中重度；慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；胃窦溃疡性病变；HP(-)。考虑贝伐珠单抗不良反应有胃肠道穿孔、出血不良反应，嘱患者暂停应用贝伐珠单抗治疗。 姑息对症治疗。

3、癌痛门诊随诊调整治疗

4、疾病转归：2018-02-15 患者因直肠癌晚期，多脏器功能衰竭，病逝。

七、总结与讨论

1、病例小结：1.对疼痛成因复杂的病人不但要遵循常规、量化、全面评估的原则，还要详细评估疼痛的病理基础，并针对病因治疗。2.强阿片类药物联合非甾体抗炎药物及抗惊厥药物，体现联合用药优势。3.多学科会诊（MDT），对难治性疼痛采取综合治疗原则，必要时采取介入性治疗措施。

2、癌痛药物治疗方面讨论1.盐酸羟考酮缓释片作为背景滴定，迅速控制疼痛。2.MDT形式处理神经病理性疼痛等难治性疼痛。