药学门诊是指医疗机构药师在门诊为患者提供的用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一系列专业化药学服务。其核心工作是通过整理用药清单，发现潜在或存在的用药相关问题，提出用药建议。

近年来，相关文件《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》《关于推动公立医院高质量发展的意见》的出台助力了药学门诊服务的开展，《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》则进一步规范了药学门诊服务的开展，同时也为药学门诊的收费提供了依据和保证。

浙江大学医学院附属第一医院自2014年起就开始探索专科药学门诊服务，经过多年的打磨，目前已经形成了线上线下药学门诊服务体系。线下药学门诊服务包括专科药学门诊、联合药学门诊和社区药学门诊，线上药学门诊作为线下药学门诊的延伸与补充，为有需要的患者提供足不出户、便捷可及的服务。其中专科药学门诊服务最具特色，包括移植药学门诊、糖尿病药学门诊、疼痛药学门诊、妊娠药学门诊、咳喘药学门诊。下面以笔者组织开设的移植药学门诊为例，对移植药学门诊工作进行介绍。

开设药学门诊工作之前，需要完成充分的准备工作，包括：① 门诊定位，明确服务对象的用药指导需求，保障稳定的患者来源；② 坐诊药师的知识储备，不仅需要药学知识、药学技能和药学思维能力的训练，还要有投入精力和面对困难的心理准备；③ 软件与硬件设施，例如独立的诊室、药学智能辅助系统或门诊工作记录系统，还要提前与医院门诊办公室、医保办公室沟通收费方式。

我们在开设移植药学门诊之前，首先对移植药学门诊进行定位。肾移植术后患者用药复杂，除免疫抑制剂、抗感染药物外，还经常联合使用降血压、降血脂、降血糖等药物。多种药物合用容易产生药物相互作用，从而增加药物不良反应风险。肾移植受者伴随肾功能不全时，往往涉及用药剂量的调整，以减少不合适的用药剂量导致的药物疗效降低或药物毒副作用增加。因此，对于需要长期用药的肾移植受者，用药监护与药学门诊服务对于患者生存率及生活质量的提高非常重要。

其次，通过对移植住院患者开展全方位的药学服务，进一步为移植药学门诊发展提供支持。包括入院时的初始评估与医嘱重新调整；住院中开展患者药学监护与咨询；出院前为患者定制诊疗日志记录本，整理用药清单，进行出院用药教育；出院后将患者纳入群管理，为其解答用药疑问，举办患教会议，提供线上APP问诊等服务。目前我们已建群16个，约2000余名移植受者纳入移植药学门诊的群管理中。

经过充分的患者资源积累和知识技能储备后，在了解患者需求基础上，我们于2017年9月22日正式开设了移植药学门诊。多年的门诊运行，我们梳理并建立了移植药学门诊的服务流程：① 患者用药知识与自我管理能力评估；② 整理用药清单，进行患者用药及健康教育；③ 治疗药物评估及药学建议；④ 解答患者咨询问题；⑤ 文档记录和随访评估。其中最核心的就是第三步，治疗药物评估及药学建议。这一步也体现了出诊药师应具备的临床药学思维能力，从适应证、有效性、安全性、依从性等4个方面分析问题，还可进一步细化为7类问题、32种原因，重点关注患者的治疗需求，结合患者个体情况、所患疾病和所用药物，从而提出个体化建议。

移植药学门诊运行第一年，共接待144位患者的就诊，就诊次数超过289次，每位患者复诊次数为2.0次，每次门诊平均就诊例次约5.8例。在移植药学门诊的前100次门诊中，共涉及患者31名，共处理患者101个药物相关问题，平均为每名患者解决3.25个相关问题。共提出药学建议88条，总采纳率为92.0%。

在从事药学门诊的工作后，我们有一些思考和探索。

药学门诊患者数量的稳定和增长是很多药学门诊开设面临的一个难题，需要门诊药师动员一切可以发挥的力量来维护患者资源。门诊药师可以在与患者接触的各种机会中，通过交流与沟通，展现药师的知识储备和工作能力，呈现药师为患者服务的热情，逐步建立与患者的联系与信任，打造药学门诊的服务口碑。

药师服务价值评价需要从门诊量、复诊率、药学相关问题数量、药学建议数量、采纳率和患者满意度调查等运行指标，逐步转向患者临床结局改善指标，如依从性、5年生存率、再次入院率、疾病控制率、患者生活质量和节约医疗费用等。这需要我们做更高质量的药学研究设计，从而获取相应的结局数据。

移植药学门诊在药学门诊系统的构建方面也进行了初步探索。我们基于药学门诊工作需要，开创性地搭建了移植药学门诊信息化系统。此系统按药学门诊服务流程进行分步记录，并建立了结构化的药学问题及药学建议分类。药学门诊系统的建立一方面可促进药学门诊服务的工作流程规范化，另一方面也有利于移植药学门诊的工作量统计，用于评估药师服务价值。目前我们还与公司合作开发了iPharma药物治疗管理门诊系统，该系统可以提供智能决策辅助系统，基于治疗药物清单给门诊药师提供智能AI用药建议。该系统还具有工作量、解决问题数量及工作时长等多种维度的统计功能，例如可提供图表清晰地呈现门诊药师解决的各类药物治疗相关问题的具体数量及临床采纳情况。

马葵芬  

主任药师 医学博士 硕士生导师；浙江大学医学院附属第一医院临床药学部临床药师组长