李双、朱梦云、唐恺、陈维（上海十院）

手术时间：2018年10月8日，2018年12月20日

陈维，上海市第十人民医院心内科主任医师，教授。擅长房颤患者卒中预防的左心耳封堵治疗，冠心病、先心病介入治疗。专家门诊时间：周一上午（专家） 周三上午（特需）周四上午（专家）。

本病例分为： 引言、病史概述（两块）、手术过程（两块），穿插术者点评（两块）

引言

消融和左心耳封堵是房颤综合治疗的两个主要方向之一。一些中心已经开始探索联合手术并有了各自的经验。而关于分次手术还是“一站式”手术，联合手术是先消融后封堵还是先封堵后消融，目各自中心有各自的经验。关于“一站式”联合手术一些研究发现：先行左心耳封堵（尤其是双盘封堵器，如ACP、LAmbre等），可能会一定程度上干扰随后的LSPV消融，并增加消融术后封堵器周围残余漏。(1,2)

本例分享一例并不完美的分次手术病例。患者先行LAmbre左心耳封堵术，术后2月再行冷冻消融，因LAmbre封堵盘部分影响到左上肺静脉开口而不能完成电位隔离。

图1. 笔者使用过的封堵器实物图片及类型归纳（笔者取名）

注：罗列了笔者使用过的封堵器实物图片，国外封堵器以CFDA批准的Watchman及ACP为代表，其他封堵器不再赘述。国产封堵器LAmbre已经上市，Lefort、Lacbes、Leftear及其他的封堵器均正在上市前临床试验阶段，有望进入临床，国产封堵器只罗列笔者手术大量使用过的类型，其他的不好擅自点评，因此不罗列再次。 

病史概述（一）

患者，男，63岁，反复心慌至少3年，曾诊断为“心房颤动”，未规律抗凝及控制心律治疗。2018年6月突发意识不清，诊断为“脑梗死”，行“取栓术”，术后一周转入我院就诊，确诊为“阵发性房颤”，TEE提示左房扩大（后前径42mm），心房浓密“自发显影”，出院后予“拜瑞妥”抗凝治疗，2018年10月复查TEE提示“血栓消失”。既往有高血压、2型糖尿病史。患者于2018年10月接受“左心耳封堵术”，顺利植入30/36mm LAmbre封堵器一枚(3,4) ，术顺，满足“COST”原则。 

手术过程（一）：左心耳封堵术

1） 术前TEE提示：左房后前径42mm，左心耳于0/45（视频1）/90（视频2）/135°（视频3）测量，开口径分别为18/22/22/27mm。房间隔无中断，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。

注：本例左心耳华法林嵴较为菲薄，预估外盘展开后可能部分压迫到左上肺静脉。 

视频1

视频2 

图2.术前TEE显示LAA形态、大小及拟行LAmbre封堵器的锚定位置

2） 常规常规手术准备，射线下应用SL1鞘管完成房间隔穿刺，置换10F LAmbre专用鞘管行左心耳造影（图3A，视频4，5），提示左心耳双分叶状，外口30mm左右，可用深度20mm。

注：LAmbre封堵器所称具有最小的装载鞘管，其10F外鞘，实际内径为10F，外径为12F。

视频4

视频5 

3） 选择30*36mm LAmbre（固定盘*封堵盘），在预定位置展开固定盘（图3B,视频6）后，展开封堵盘封堵外口（图3C,视频7），行牵拉试验（图3D,视频8）测试左心耳固定较好，造影提示左心耳封堵较好。 

视频7

视频8

图3.LAmbre左心耳封堵器植入过程

4） 植入食道心超，评估“COST”原则。

“COST”原则，C，即Left Circumflex，固定盘要在LCX后面展开(图3 E，视频9)；O，即Open，固定盘充分展开，固定盘的8个末端显影标志在一条直线上（图3C）；S，即Sealing，左心耳开口封堵良好(盘周残余漏≤3mm，图3 E)；T，即Tug test，牵拉测试保证封堵盘固定稳固(图3 F，视频10)。

注：为较少患者不适，本中心常规采用局麻下操作，射线下房间隔穿刺、封堵器植入及射线下评估满意后，再行食道插管评估是否满足释放标准。 

视频9

图4.LAmbre左心耳封堵器释放前需要评估COST原则（模型图）

5） 本例LAmbre封堵器植入满足COST原则，提示左心耳封堵术成功，释放封堵器。 

病史概述（二）

术后常规拜瑞妥抗凝治疗（15mg qd），倍他乐克控制心律（23.75mg qd），PPI预防性保护食道。围手术期患者无不适。出院后无明确脑梗、脑出血及其他主要不良事件。仍时有心悸症状发作，持续时间不等，考虑阵发房颤再发可能。2018年12月再次因“心慌”就诊，确诊“阵发房颤”发作，完善检查，其中行TEE（视频11-12）检查，提示:左心耳封堵器处于原位，左心耳封堵完全，器械表面未见血栓形成。同时见，封堵盘上缘部分突入LSPV，对LSPV血流无明显影响。

视频12

图5.冷冻消融前（LAAC术后2月）行TEE提示左心耳封堵器处于原位，左心耳封堵完全，器械表面未见血栓形成。同时见，封堵盘上缘部分突入LSPV，对LSPV血流无明显影响。 

术者点评（1）

1. 该病人长期心慌，症状尚能耐受，近期脑梗，主观上要求预防脑梗再发的意愿更为迫切，因此患者本人选择单纯行LAAC预防脑梗。

2. LAAC术前评估CHA2DS2-VASC评分≥5分，HAS-BLED≥3分，因此需要抗凝治疗，而出血风险不低。

3. LAmbre为双盘状封堵器，外盘用于封堵左心耳外口。本例病人的华法林脊较为菲薄，为了完整封堵左心耳外口，因此外盘不可避免会适当突入LSPV内。 

患者于2018年12月（左心耳封堵术后2月）再次行消融术（冷冻消融）。顺利对除LSPV以外的肺静脉行电位隔离。LSPV因原有LAmbre封堵器盖盘部分超过华法林脊而反复尝试不能有效封堵和隔离电位。 

手术过程（二）： 

1.冷冻消融常规手术准备，见“菜鸟说EP”（11）《一例充满韵味的房颤冷冻消融》。患者术中为窦律。完成房间隔穿刺后，SL1鞘管行肺静脉造影，提示四条肺静脉及开口均显示良好，附见LSPV下缘部分被LAmbre封堵器封堵盘覆盖（视频13）。

视频13

2.常规行冷冻消融，顺序消融LSPV，LIPV，RSPV及RIPV。见左上肺静脉因受到封堵盘堵塞而封堵偏差（视频14），先冷冻一次，持续180s，见LSPVP延迟但不能隔离。

视频14

3.余三支均封堵良好，电位顺利隔离。其中LIPV及RIPV仅开口可及电位，Achieve稍深入就不能记录到，均冷冻一次，均持续180s，术中未记录到TTI，最低温度分别为-47℃和-43℃，术后同一位置验证电位隔离。RSPV记录到TTI仅为30s，最低温度为-50℃，冷冻一次，持续180s。

4.继续消融LSPV，Achieve调整至上分支（视频15）及下分支（视频16），球囊封堵LSPV开口时受到封堵盘影响大，可见封堵盘翘边明显。反复调整球囊，达到影像上封堵尚可后，又冷冻两次，冷冻过程温度及电位改变均不甚理想。LSPV共计冷冻3次，冷冻时间共计200s，可见电位稍延迟，但不能掉落。

5.考虑到如果置换射频消融导管仍将受到封堵盘边缘影响，没有尝试射频消融导管补点， 结束手术。

视频15

视频16 

图6.冷冻消融。左房造影显示四条肺静脉开口及走形。顺序消融LSPV，LIPV，RSPV及RIPV。LSPVP延迟但不能隔离。余三支均封堵良好，电位顺利隔离。 

术者点评（2）

1. LAmbre为双盘状封堵器，外盘用于封堵左心耳外口。本例病人的华法林脊较为菲薄，为了完整封堵左心耳外口，因此外盘不可避免会适当突入LSPV内。而LAmbre封堵成功的标准，即“COST”原则，并没有突入LSPV一条。

2. 患者后因反复心慌要求消融房颤，此时仍为阵发性房颤，选择冷冻消融，一方面是此时的治疗策略仍是坚实的PVI，冷冻消融是一线治疗方法。

3. 本例最终因原有LAmbre封堵器盖盘部分超过华法林脊，冷冻消融不能隔离LSPV的电位。而预估射频消融仍然不能克服，遂暂时放弃手术治疗，加强药物抗凝。

4. 存在因LSPVP电位未隔离导致再发房颤可能。 

参考文献

1. Turagam MK, Lavu M, Afzal MR et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Patients With Watchman Left Atrial Appendage Occlusion Device: Results from a Multicenter Registry. J Cardiovasc Electrophysiol 2017;28:139-146.

2. Du X, Chu H, He B et al. Optimal combination strategy of left atrial appendage closure plus catheter ablation in a single procedure in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2018.

3. Huang H, Liu Y, Xu Y et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure With the LAmbre Device for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Prospective, Multicenter Clinical Study. JACC Cardiovasc Interv 2017;10:2188-2194.

4. Chen S, Schmidt B, Bordignon S et al. Feasibility of percutaneous left atrial appendage closure using a novel LAmbre occluder in patients with atrial fibrillation: Initial results from a prospective cohort registry study. J Cardiovasc Electrophysiol 2017.

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。