作者：中国人民解放军空军特色医学中心 李白容 宁守斌

上海交通大学医学院附属仁济医院戈之铮教授全面回顾了小肠镜与胶囊内镜学组的历史由来及发展之路。小肠镜与胶囊内镜学组于2002年由第三届中华医学会消化内镜学分会主任委员于中麟教授提议成立，至今已有近20年历史，首任组长为上海交通大学医学院附属瑞金医院吴云林教授。学组成立于双气囊小肠镜和胶囊内镜临床应用之初，他的成立体现了中华医学会消化内镜学分会的前瞻性，为中国小肠疾病诊治水平跨入国际先进行列奠定了坚实基础。随后，戈之铮教授总结了小肠内镜与胶囊内镜学组自成立以来，先后在吴云林教授、智发朝教授和戈之铮教授作为组长领导下的蓬勃发展历程，并展望了小肠镜及胶囊内镜未来的发展方向。目前，国内小肠疾病诊治尚存在一些现实问题，例如小肠镜诊治技术区域发展不均衡、缺乏规范化培训及相关培训教材，以及胶囊内镜读片质量参差不齐等，戈之铮教授针对以上问题指明了学组下一步即将开展的工作及未来的发展方向。

南方医科大学南方医院智发朝教授从小肠镜诊治技术的发展历程及气囊辅助式小肠镜操作的各个方面阐述了小肠镜规范化操作，例如小肠镜进镜途径的确定、如何提高插入效率、如何进行标记、进镜深度的判断、镜下发现阳性病变后的处理，尤其强调了小肠镜检查后如何规范化书写小肠镜报告。此外，智发朝教授也总结了目前小肠镜下开展治疗的现状，同时强调了小肠镜术后的规范化管理，以保证患者安全。

上海交通大学医学院附属瑞金医院钟捷教授总结了小肠内镜在小肠疾病诊断中的应用时机和注意事项。不同层次的小肠病变应该选择与之相适应的检查手段，胶囊内镜是目前很多小肠疾病的一线检查方法，应用前需要考虑其检出率优势（敏感性）、能否显示病变的特征性改变（特异性）以及是否为狭窄和（或）梗阻性疾病（安全性）；CT小肠造影（CTE）是目前非常值得推荐的检查方法，其探路和指引作用优于胶囊内镜；气囊辅助小肠镜（BAE）更适合于累及小肠黏膜的病变，是此类疾病最重要的确诊手段，但需要提高效率，避免不必要重复该有创性操作。总体来说，小肠疾病的诊断准确性取决于CTE和BAE，但由于小肠疾病的复杂性，其他手段包括小肠造影、数字减影血管造影（DSA）、手术探查等可以作为补充手段。另外，钟捷教授强调，基础疾病认知与操作技术都很重要，通过不断的多学科团队合作、持续回看病例积累经验，才能最终提高疾病的识别率和诊断率。

海军军医大学长海医院的杜奕奇教授介绍了短小肠镜辅助内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的临床应用。杜奕奇教授提到，胃肠改道术后患者因胆肠、胰肠吻合口狭窄，胆管结石，胰管扩张以及肿瘤等原因须行ERCP治疗，但由于胃肠改道术造成解剖结构变化，输入袢距离长，需要前视镜辅助，传统ERCP成功率＜50%，而腹腔镜辅助下ERCP、再次开腹手术等方式创伤大，经皮肝脏胆道穿刺引流（PTCD）、超声内镜引导下胆道引流术/胰管引流术（EUS-BD/PD）为“非生理途径”，因此，小肠镜辅助ERCP在该类术后患者的应用中有较好的前景。小肠镜辅助ERCP作为消化道重建术后胆胰管介入的治疗方式之一，具有较高的成功率（＞80%），选择合理的进镜路径是其成功的关键。单气囊小肠镜可不受ERCP器械限制，成功率大幅提高，具有显著优势，值得进一步推广应用。胆胰管吻合口的临床特性不同于十二指肠乳头，需进一步开展针对特殊ERCP的策略研究。

宁守斌教授团队分享了三项关于小肠出血诊治的内容。宁守斌教授以大量经典病例，从不同侧面阐明了不同检查方法在急性不明原因消化道出血（OGIB）诊治中的应用时机及各自的临床价值：①CTE是OGIB首选的一线检查方法；②对于判断有活动性持续出血患者，行急诊DSA可提高诊断阳性率；③强调急诊小肠镜对OGIB诊治的重要性；④对于经小肠镜一侧贯通或双侧成功对接完成全小肠检查仍未发现出血灶的患者，要建立微信群密切随访，一旦再次出血，尽可能在急性出血期行急诊小肠镜检查，必要时可急诊开腹探查结合术中内镜，提高OGIB的诊断率。李白容博士首次分享了空回肠小动脉畸形的内镜诊治经验及随访结果，阐述了在出血静止期隐匿畸形小动脉的识别和如何通过内镜下硬化剂注射联合止血夹治愈孤立性小肠小动脉畸形病变。另外，大会还收录了团队关于小肠镜阴性OGIB长期预后的研究摘要。该研究纳入全军小肠疾病内镜诊疗中心经包括小肠镜在内的相关检查未能明确病因的OGIB患者95例，随访中位时间18.0个月（1.0~96.0月），小肠镜检查后1个月、3个月和6个月的出血复发率分别为3.2%、20.0%和26.3%，随访终末出血复发率为43.2%，年龄≥65岁为小肠镜检查阴性OGIB者出血复发的独立危险因素。出血复发者病因以血管性病变最为常见，急诊小肠镜可提高疾病检出率。

山东大学齐鲁医院左秀丽教授首先结合病例总结了不同小肠溃疡的特点。①小肠结核患者可有低热、盗汗症状，实验室检查结核菌素试验、结核杆菌T细胞斑点试验阳性，内镜下可见环状溃疡呈鼠咬状边缘、回盲瓣受累固定开放及表面溃疡形成，病理可见干酪样肉芽肿、抗酸染色阳性；②克罗恩病（CD）的小肠溃疡呈多发性，如果发现纵行溃疡，尤其是长度超过4cm时，可以诊断CD；③肠白塞病异质性高，内镜下典型表现为边缘清晰的深凿溃疡，由于有发热及肠道瘘孔形成等表现，易与CD混淆；④小肠淋巴瘤表现多样，任何一个小肠溃疡性病变患者都不能轻易排除小肠淋巴瘤的诊断。因小肠淋巴瘤的异型淋巴组织多聚集在黏膜下层甚至浆膜层，活检确诊困难，推荐从溃疡顶部和突出的边缘多点、深挖并取大块活检。小肠溃疡因鉴别极具挑战性，当病因不明时，重复小肠镜检查并活检、追踪随访病情的方式有助于了解病情。

南京大学医学院附属鼓楼医院张以洋教授首先介绍了胶囊内镜滞留的内镜下处理策略。通常临床首选经口进镜利用圈套器取出胶囊，但存在胶囊滞留的口侧肠腔明显狭窄的情况，需要先行球囊扩张后内镜方能到达胶囊处。随后，张以洋教授讲述了CD小肠狭窄的镜下治疗，他强调，内镜治疗前需有充分的准备，包括诊断的准确性（排除恶性病变）和充分的医患沟通，让患者带着外科手术的心理准备接受内镜下治疗。治疗技术以球囊扩张术和针刀切开术为主，可降解支架目前并未常规开展。球囊扩张术相对易于实施，扩张目标为实现内镜的自由通过，尽量以小直径、短球囊到达治疗目标。而狭窄切开治疗依赖于操作者的技术，对于小肠镜下狭窄切开导致的微小穿孔通常可通过内科保守治疗，无须外科手术干预。

上海交通大学医学院附属瑞金医院顾于蓓教授介绍了一项关于病理类型对原发性小肠淋巴瘤内镜诊断率和疾病预后影响的研究结果。该研究纳入2000—2020年确诊的81例小肠原发淋巴瘤患者，其中40例行小肠镜检查。小肠镜活检确诊淋巴瘤占22.2%，其中弥漫大B细胞淋巴瘤经内镜活检确诊率显著高于其他病理类型（P＜0.05）。病理类型（NK/T细胞淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤、肠病相关T细胞淋巴瘤）、淋巴瘤国际预后指数增高和巨大包块为原发小肠淋巴瘤的预后不良独立因素。顾于蓓教授分析，原发性小肠淋巴瘤内镜诊断困难的原因包括：①部分患者发病时全身情况差，难以耐受肠道准备和内镜检查；②小肠镜对技术要求高，对深部小肠诊断要求更高；③肠道淋巴瘤大多发生于黏膜下层与固有层，不易取活检或取材过少，导致病理诊断困难；④对淋巴瘤内镜特点和病理分型的认识须不断提高。

解放军总医院陈倩倩教授介绍，小肠肿瘤临床症状不典型，诊断困难，超90%的病例＞40岁，男性多于女性。随着双气囊小肠镜检查的广泛开展，小肠肿瘤的诊断率显著升高。除了相对常见的小肠肿瘤，例如腺瘤和（或）腺癌、淋巴瘤、间质瘤、血管瘤、脂肪瘤、错构瘤性息肉和异位胰腺外，其他如平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤也可出现在小肠。值得注意的是，原发性小肠神经内分泌肿瘤一般＜2cm，常见于末端回肠，30%~50%的病例都表现为多发聚集性病灶，80%的患者确诊时已经出现肠系膜淋巴结转移。