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不明原因发热的呼吸系统感染病例
——来自肺炎精粹的分享
作者:王一民
患者女性,66岁,主因“发现肺内结节1月余”入院。患者既往急进性肾小球肾炎,ANCA相关小血管炎半年余,规律口服激素及环磷酰胺治疗。
1月余前,患者常规复诊。查体:满月脸,胸前、腹部、双上肢、双下肢可见紫癜、瘀斑,双肺呼吸音粗。查胸部CT:右肺上叶新发结节灶。
结合患者症状及影像学变化,考虑真菌感染可能性大,后给予伏立康唑200mg bid 口服治疗4周。
在此期间,抗真菌治疗2周时复查胸部CT:结节空洞体积缩小,壁变薄。但继续抗真菌治疗后,肺部病变较前进展(如下图1、2)
图1 胸部CT进展情况
图2 服用伏立康唑后4周,肺内结节进展
1、肺部感染还是真菌感染?
免疫缺陷宿主,亚急性病程,肺内结节伴空洞病变,需要鉴别真菌可能(曲霉、毛霉等),经过伏立康唑治疗后似乎结节有吸收,但短期内再次反复,诊断需要明确病原。
选择气管镜检查还是肺穿刺?选择肺泡灌洗液标本,还是组织标本,还是血清标本?患者目前免疫功能尚可,无粒细胞缺乏等,血清G试验、GM试验不如灌洗液标本敏感度高,推荐BALF或组织标本协助诊断;
2、血管炎复发
肺内血管炎复发应具有以下特征:尿沉渣镜检阳性[变形红细胞性(肾小球性)血尿,有或没有红细胞管型],可能伴有血清肌酐升高;无感染证据,但发生咯血或肺出血或出现新发或扩大的肺结节;虹膜炎或葡萄膜炎、多数性单神经炎、鼻窦炎或任意组织活检发现坏死性血管炎。
但患者相关检查无进展证据。血常规+CRP:无异常;尿常规:无异常;肾功:CR 190 μmol/L,BUN 32.4mmol/L。血管炎抗体谱:cANCA 阳性(1:10),PR3 阴性。
建立对于少见病原送检及鉴定路径:
此患者经肺穿刺组织,送检病原及病理相关检查,最终确诊诺卡菌感染。
患者男性,78岁,主因“咳嗽、咳痰、腰痛 1 月”入院。患者 1 月前受凉后出现发热,伴咳嗽,咳大量黄痰,同时伴有腰骶部疼痛,向双下肢放射,伴双下肢麻木感。
腰椎 MRI 检查提示:腰 1-3 水平椎管内及腰骶部,双侧腰大肌、竖脊肌内多发异常强化;胸部 CT 提示:左上肺类圆形厚壁空洞影,偏心性空洞。痰细菌培养为「肺炎链球菌」。行 B 超引导下腰椎旁脓肿穿刺,抽出脓性液体,培养为「肺炎链球菌」。
予美罗培南抗感染治疗,并行腰椎感染清创+VSD 引流术。术后患者体温正常,但仍感咳嗽咳痰。复查胸部 CT(图3),左肺空洞较前无明显变化。
图3 右侧为美罗培南治疗1月后复查胸部CT,较前无变化
对于初始治疗不佳的病例,一定要建立“肺炎”的鉴别诊断路径。参照2016年CAP指南,建议明确肺内病灶病因诊断。
该患者经肺穿刺确诊肺鳞癌,伴坏死。免疫组化 CK7(-),Ki67(约 50% 阳性)
对于此类患者,尤其是“事出反常必有妖”时,要积极扩大鉴别诊断思路,避免仅用“感染”,禁锢思考方向。
患者女性,73岁,主因“发热、咳嗽5天,双眼肿痛伴视力下降3天”于2017年10月23日入院。
患者自诉入院5天前“感冒”后出现发热,体温波动在38℃左右,伴咳嗽,3天前出现左眼疼痛、畏光、流泪、视物不清、视力下降。曾外院就诊为左眼葡萄膜炎,以抗病毒滴眼液及普拉洛芬等滴眼液抗炎治疗。症状无改善并右眼出现红痛、视物模糊,遂至眼科医院就诊;眼科医院考虑“眼内炎”,予滴眼液外用及抗生素口服。但患者仍有发热,遂至我院眼科就诊,首诊眼科收入院。患者既往糖尿病病史,血糖控制欠佳。
眼科专科查体(图4) 右眼视力:指数/眼前,左眼:光感;眼压:右眼 12 mmHg,左眼 40 mmHg。右眼球运动无明显受限,左眼转动受限制。左眼睑肿胀,压痛;双结膜睫状充血++,左眼结膜高度水肿,右结膜尚清,左眼角膜水肿,房水混浊+++,左眼前房见团状白色渗出,前房中深,双瞳孔等大等圆,直径3 mm,左眼瞳孔区大量渗出物覆盖,右眼对光反射存在,左眼瞳孔对光反射消失。
图4 眼科查体:左眼肿胀、充血、可见明显脓性渗出
图5:胸部CT显示双肺播散性结节影
对于存在多系统受累的糖尿病患者,全身中毒症状明显,要警惕全身播散性感染可能,尤其在我国,糖尿病患者,常见肺炎克雷伯菌感染。
以下逻辑需要建立:急性眼内化脓性感染,要警惕其他部位脓肿播散
→最常见部位肺外播散部位:肝肾脓肿
→最常见引起播散病原体:肺炎克雷伯菌
→最常见药敏:高毒力不耐药的肺炎克雷伯菌
→最好的处置办法:感染源控制+敏感抗菌药物
于是循以上逻辑,给予患者腹部增强CT检查,迅速锁定感染灶位于肝脓肿,经穿刺引流后,明确脓液及血培养均为肺炎克雷伯菌(ESBL-),脓液穿刺引流后好转。
这个病例是复杂的感染性疾病,明确感染,明确病原学,但是治疗起来往往具有一定困难。这类案例也在「肺炎精粹」中有所记录,这些案例能够充分展现内科医生的处理方式以及多学科诊疗模式的重要性。
以上真实案例均来自中国肺炎研究平台(CAP-China、www.chinapneumonia.cn),平台中有一个重要版块叫做「肺炎精粹」,也是今天和大家分享的内容。我们的初衷是讲好肺炎诊疗的故事,通过不同的案例让大家了解在肺炎的临床诊疗过程中所发生的一些大家感兴趣且值得深思的故事。
在这个版块中,包含肺炎的鉴别诊断,我们知道在指南的六步法中,第一步就是诊断和鉴别诊断,其实有很多疾病起病初期是以肺炎或者呼吸道感染为表现的非感染性疾病;还有肺炎的治疗策略,有很多病人的治疗过程非常复杂;还包括特殊病原体肺炎、特殊人群肺炎的模块。
欢迎对讲述肺炎故事感兴趣的同道,通过此次活动与我们交流,把你们精彩的案例发给我们,让更多人了解肺炎,讲述精彩肺炎诊疗故事这是此次系列培训的初衷,也是我们一直追求的目标。
王一民
中日友好医院 国家呼吸医学中心
呼吸与危重症医学科 科主任助理
兼任武汉市金银潭医院呼吸与危重症医学科主任
中华医学会呼吸病学分会 (CTS) 与美国胸科医师学院 (ACCP) 认证PCCM专科医师
中国医师协会呼吸医师分会青年委员会委员
中国医促会临床微生物与感染分会常委
北京医学会临床药学分会委员
2020年北京市优秀医师
主要投身于呼吸系感染和新发突发呼吸道传染病临床诊治工作,参与卫生健康委抗菌药物科学管理、流感防控等工作。
主持并参与重大专项3项,北京市科委重点攻关项目2项,医科院创新工程1项,第一作者(或通讯)发表SCI论文9篇(Lancet RM, ERJ等)
参编或编译书籍5部
CAP-China(中国肺炎研究协作组)联合发起人
原创内容,转载须授权
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