肺功能检查是诊断的"金标准"，当吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜70%即可确诊持续性气流阻塞，心血管状态不稳定的患者不宜接受此检查。对于无法耐受肺通气功能检查的心衰患者，可采用脉冲振荡技术（IOS）作为替代方案，若共振频率（Fres）超过17.715Hz则提示存在慢阻肺病。胸部CT检查可以通过识别肺气肿、肺大疱等典型征象辅助诊断慢阻肺病，并同时筛查可能共存的心血管异常。当患者静息血氧饱和度≤92%时需进行动脉血气分析以评估氧合、通气及酸碱平衡状况。确诊后需再结合症状和急性加重史采用GOLD ABE分组系统将患者分组。

对于因急性呼吸困难、咳嗽、咳痰等原因就诊的患者，心衰及慢阻肺病的诊断流程参见图1。

图1 心衰患者合并慢阻肺病的诊断流程。COPD为慢性阻塞性肺疾病；HF为心力衰竭；BNP为B型利钠肽；NT-prOBNP为N末端B型利钠肽前体；FEV₁/FVC为第1秒钟用力呼气容积与用力肺活量比值；LVEF为左室射血分数；PAH为肺动脉高压。

慢阻肺病患者通过定期进行胸部X线片、心电图、超声心动图、心脏磁共振检查（CMR）、右心导管检查来评估是否并发肺源性心脏病；通过定期进行心电图、利钠肽、超声心电图、有创血流动力学检查来评估是否合并左心衰竭。心衰合并慢阻肺病患者应定期进行6分钟步行试验、心肺运动试验来进行心肺功能评估。

➤吸入药物：基础治疗采用吸入支气管舒张剂，包括β₂受体激动剂（SABA、LABA）和抗胆碱能药物（SAMA、LAMA）。短效制剂（SABA/SAMA）用于按需缓解症状，长效制剂（LABA/LAMA）作为维持治疗。长效药物中，LAMA在降低急性加重和再住院方面更具优势。对有频繁急性加重史、血嗜酸性粒细胞(EOS)计数≥300/μl或合并哮喘者，推荐吸入糖皮质激素（ICS）联用支气管舒张剂(如ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA)。

➤全身使用糖皮质激素(静脉或口服)：可用于治疗中重度慢阻肺病急性加重患者,但可能增加合并心衰患者水钠潴留的风险,导致心衰失代偿。雾化吸入布地奈德(6~8mg/d)与静脉应用甲泼尼龙40mg/d疗效相当,可作为替代治疗方案。

➤新型药物：度普利尤单抗可有效降低2型炎症慢阻肺病患者的中重度急性加重风险；对于已使用LABA+LAMA 治疗且血EOS计数<100个/μL的患者或已使用LABA+LAMA+ICS治疗的患者,如仍出现急性加重,且伴有FEV,占预计值的百分比<50%、慢性支气管炎症状及既往严重急性加重史，可考虑加用PDE4抑制剂罗氟司特(该药物目前在国内暂未上市)；对于已使用LABA+LAMA治疗但仍有呼吸困难的慢阻肺病患者,可考虑加用恩司芬群。

➤茶碱类药物：可缓解气道平滑肌痉挛,虽然使用较广泛,但不推荐作为慢阻肺病的常规治疗。

➤抗菌药物：慢阻肺病急性加重患者应用指征为：①呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3种症状同时出现；②脓性痰和另一个主要症状；③需有创或无创机械通气。初始治疗应考虑当地细菌耐药性状况选择药物,存在铜绿假单胞菌感染危险因素或伴有预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案。轻症患者首选口服给药，静脉用药好转后应尽早转为口服。治疗2-3天后需评估疗效，症状改善提示治疗有效，推荐疗程为5-7d。

推荐意见4

对心衰合并慢阻肺病稳定期的患者：

（1）建议长期规律使用吸入药物治疗：综合评估为慢阻肺病轻症且无频繁急性加重病史（GOLD A组）的患者，推荐首选一种支气管舒张剂；症状明显且无频繁急性加重史（GOLD B组）的患者，推荐首选双支气管舒张剂；有频繁急性加重史（GOLD E组）患者，推荐使用双支气管舒张剂或三联吸入制剂。对于有下列至少一项ICS使用指征的患者优选三联吸入制剂：慢阻肺病急性加重住院史/每年发生≥2次中度急性加重、血EOS计数≥300个/μl、存在哮喘病史或合并哮喘。

（2）对大多数心衰合并慢阻肺病的患者，心衰病情稳定时无需更改吸入药物治疗方案。

（3）已经使用双支气管舒张剂的患者，当出现EOS计数≥100个/μl，建议升级到三联治疗。

（4）对于首次诊断慢阻肺病的患者，不推荐ICS/LABA作为首选的治疗药物。

（5）初始应用支气管舒张剂治疗时，需要询问既往用药史并监测用药后的反应。对支气管舒张剂反应特别敏感的患者应根据临床实际制定个体化药物治疗方案，例如减量或避免使用。使用β2受体激动剂、特别是与利尿剂合用时注意监测血钾。

（6）对于已使用 LABA+LAMA+ICS 仍有急性加重的慢阻肺病患者，如果血EOS计数≥300个/μl且有慢性支气管炎症状，考虑加用2型炎症抑制剂度普利尤单抗。

对于心衰合并慢阻肺病急性加重的患者：

（1）推荐优先选择SABA（如沙丁胺醇、特布他林等）或联合 SAMA（如异丙托溴铵）吸入治疗，住院患者首选雾化吸入给药。

（2）如需使用糖皮质激素治疗，可以考虑优先使用雾化糖皮质激素（如布地奈德6~8 mg/d）；如果病情需要使用全身糖皮质激素，推荐剂量为甲泼尼龙40 mg/d，治疗5 d，静脉应用与口服疗效相当，用药期间应密切观察病情，注意适当限水限盐，每日监测出入量及体重，必要时可使用利尿剂。

推荐意见5

（1）原则上，不常规推荐心衰合并慢阻肺病的患者中应用茶碱类药物。

（2）在既往长期应用茶碱类药物治疗的心衰合并慢阻肺病患者中，应注意与其他药物之间相互作用，必要时监测茶碱的血药浓度。当血药浓度>5 mg/L 时即有治疗作用，>15 mg/L 时不良反应明显增加。

推荐意见6

（1）心衰合并慢阻肺病患者在应用阿奇霉素或其他大环内酯类药物治疗的时候，应注意QTc 间期及合并使用的抗心律失常药物，用药过程中注意监测心电图，及时发现并纠正各种电解质紊乱。

（2）心衰合并慢阻肺病患者是否长期使用阿奇霉素治疗，需要权衡每位患者个体的心血管并发症风险，以及抗菌药物耐药与预期获益之间的平衡。

推荐意见7

心衰合并慢阻肺病急性加重的患者存在以下情况时，应慎用呼吸喹诺酮类药物：（1）既往有遗传性长QTc综合征、尖端扭转型室速、缓慢性心律失常；（2）目前存在电解质紊乱：如低钾血症、低镁血症；（3）除心衰之外，存在其他心血管疾病；（4）使用抗心律失常药物：奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特；（5）同时应用其他可能引起QTc延长的药物：氯喹、特非那定，氟哌利多，氟哌利多，美沙酮等。

当心衰合并慢阻肺患者的血氧饱和度(Sp0₂)<90%,或动脉血氧分压(Pa0₂)<60 mmHg时应给予控制性氧疗,维持Sp0₂88%-92%，需密切监测避免二氧化碳潴留。也可采用经鼻高流量氧疗，但禁用于中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症等患者。出现呼吸窘迫（呼吸频率>25次/分）或氧疗无效时，应及时启用无创通气。心源性肺水肿患者适用持续气道正压模式，合并呼吸性酸中毒者建议使用压力支持模式，治疗期间需监测血压变化。无创通气失败或出现意识障碍、血流动力学不稳定时实施有创通气，采用肺保护性策略。

超滤治疗、肾脏替代治疗和机械循环辅助是终末期心衰患者的重要支持。合并慢阻肺病不改变这些治疗的决策。

应全面控制心血管代谢危险因素（血压、血糖、血脂、体重），严格戒烟，减少室内外空气污染暴露，并定期接种流感、肺炎链球菌等疫苗，以有效降低慢阻肺病急性加重风险。

肺康复是慢阻肺病管理的核心环节，需持续至少18个月，内容包括有氧训练、阻抗训练、平衡柔韧性训练和呼吸肌训练。对于重度患者，建议采用间歇性耐力训练以提高耐受性，联合训练方案可获得更佳效果。合并心衰患者需在专科医师指导下制定个体化方案。

心衰合并慢阻肺病出现急性加重,应首先区分主要矛盾,是心衰失代偿为主还是慢阻肺病急性加重为主,是否合并急性感染,治疗病因和去除诱因是关键性的治疗。

图2 心衰合并慢阻肺病急性加重期的管理

药物治疗：遵循首先回顾、然后评估、最后按需进行调整的原则：回顾症状（呼吸困难）和急性加重风险（既往急性加重史、EOS 计数）、评估吸入技术和依从性及非药物治疗的作用、调整药物治疗包括升级或降级，可考虑更换吸入装置或同类药物成分（例如使用不同的长效支气管舒张剂）。非药物治疗包括识别和减少危险因素暴露，疫苗接种，肺康复治疗，长期氧疗或无创通气等。

随访：心衰合并慢阻肺病的患者出院后 1~2周开始心衰专科的早期随访，2周1次，病情稳定后3~6个月评估1次。随访内容包括：（1）症状、体征、NYHA 心功能分级，血压、心率、心律、体重、NT-proBNP、肾功能和电解质 ；（2）评估心衰指南指导的药物治疗（GDMT）的使用情况，如果出院前没有完成启动，尽可能 1~2 周内完成；（3）根据第1条随访内容，评估容量和血压状况，调整利尿剂，利尿剂下调有利于心衰GDMT药物的加量滴定；（4）尽可能在1个月内完成心衰GDMT药物的滴定。同时，患者应每3~6个月对慢阻肺病的病情进行随访和评估。评估的内容包括患者呼吸困难的症状及在随访期内急性加重的情况、吸入技术和依从性、非药物治疗情况（包括肺康复治疗和自我管理等），根据症状和急性加重风险调整药物治疗或吸入装置。建议3~6个月评估1次心肺运动试验和6分钟步行试验。

节选自《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》