卢实春教授：由于肝癌起病隐匿，大多数患者诊断时就已经是中晚期，无法根治性切除。对这部分患者而言，非手术局部治疗（比如TACE治疗、HAIC治疗等）和系统治疗是目前常用的治疗方式。但无论是单一的局部治疗或系统治疗，还是两者的联用，本质上都不是根治性治疗。中晚期肝癌患者的根治和长期生存仍存在很大未满足的临床需求。

肝癌转化治疗指的是使用局部治疗和/或系统治疗，使中晚期初始不可切除的肝癌转为可切除肝癌，其目标在于使患者获得根治性切除的机会，从而实现更好的总生存获益[8]。从上个世纪国内外基于局部治疗的个案、经验性转化，到如今基于现代靶免为基础方案的系统性转化，我们正在一起见证并推动肝癌转化治疗的系统化发展进程。

在晚期不可切除肝癌患者中，局部治疗的转化成功率主要在5%~30%之间，虽然相较TKI单药（如索拉非尼）更具潜力，但临床疗效仍然不够令人满意[9]。

近年来，靶向药物和免疫药物蓬勃发展，尤其是两者的联用显示出了高于以往的ORR和生存获益，给肝癌转化治疗带来了更多可能性。目前，有关靶免联合转化治疗的探索多见于小样本回顾性临床研究，纳入的患者以BCLC C期为主，ORR在23.3%-53%之间，而转化成功率的跨度也比较大，在10%-51%之间[10-13]。

我们团队近年来也持续在开展靶免联合转化序贯外科治疗的前瞻性探索，今年9月份在《肿瘤免疫治疗杂志》（JITC）报道了56例患者的II期临床研究结果，主要终点转化成功率达到55.4%，基于mRECIST标准评估的ORR为53.6%，转化成功组的中位无进展生存（PFS，15.1个月 vs 4.5个月，p=0.004）和总生存（OS，36.0个月 vs 14.9个月，p=0.004）明显长于转化失败组。而且，Cox回归分析显示成功转化是有利于PFS和OS的独立预后因素[14]。今年的ESMO中，我们进一步报道了100例扩展队列患者的前瞻性研究结果（946P）[15]。在纳入的100例患者中，基于mRECIST标准的ORR为54%，DCR为77%。基于影像学的转化成功率为51%，与II期研究结果差异不大。其中，47例（47%）患者接受了手术切除。中位随访17个月时，所有患者的中位OS为25个月，转化切除组和未转化切除组的中位OS分别为未达到和15个月。转化切除组的中位RFS为25个月，未转化切除组的中位PFS为7个月。安全性方面，83%的患者经历了治疗相关不良事件（TRAE），其中28例（28%）为三级TRAE。可以看出，在进一步扩大样本量后，靶免联合在肝癌转化治疗方面无论是转化成功率还是长期的生存结局，数据均可重复，都能有较为稳定的获益，且整体安全性良好，一定程度上验证了靶免联合方案的价值及其在转化治疗中的重要地位。

今年ESMO中，另一项转化研究报道了靶免联合HAIC转化治疗的回顾性研究结果（1002P）[16]。该研究应用替雷利珠单抗联合TKI和FOLFOX4-HAIC，在31例不可切除肝癌患者中，基于mRECIST评估的ORR为93.5%（29/31），其中61.3%达到完全缓解，疾病控制率（DCR）为96.8%（30/31），中位至缓解时间（TTR）1.35个月。转化成功率达到77.4%（24/31）。到数据截止时，实际的转化切除率为29.0%（9/31），切除标本显示病理完全缓解率66.7%（6/9），中位PFS和中位OS均未达到。安全性方面， 61.3%的患者发生了三级TRAE。回顾既往研究数据，在靶免基础上加上局部治疗在ORR方面似乎有更高的潜力，mRECIST评估的ORR普遍超过60%，转化成功率普遍可达到22%~60%[17-27]。此项研究结果与先前趋势一致，再次提示系统治疗与局部治疗联合应用的可能性。

总的来说，以靶免为基础的方案，加或不加局部治疗，均取得了可观的转化疗效。对于中晚期不可切除肝癌而言，靶免治疗已是多个指南推荐的规范化一线治疗方案。将其用于不可切除肝癌患者转化治疗，在为患者提供根治性切除可能的同时，并不会导致转化失败患者失去从标准治疗中获益的机会。因此，新近的在晚期肝癌患者中开展的转化研究多采取靶免为基础的方案作为治疗手段。在转化治疗过程中，我们团队将转化时长设定为48周，也就是说患者在一年内达到切除条件，均可视为成功转化。考虑到不同患者靶免治疗起效时间存在差异，足够长的疗效观察窗口将有利于更多患者获得转化切除机会，从而延长生存获益。我们团队既往治疗的患者中，也有在用药近一年实现成功转化的案例。

当然，由于不同研究的纳入人群特征、转化成功定义以及对可切除性的评估等存在差异，且现阶段缺乏头对头的对比研究，靶免转化治疗的长期生存获益仍有待更大样本、更长随访期的前瞻性随机对照研究来进一步明确，局部治疗的加入对于转化率提升和远期生存获益的影响也尚待进一步验证。在这个方面，中国学者们已经走在了探索的前列。

除了这两项研究外，广西医科大学附属肿瘤医院的研究者报道了一项多中心倾向评分匹配转化研究（998P）[28]。该研究比较了经多种转化策略转化后切除的患者与初始直接切除的患者在OS和RFS等结局上的差异。值得关注的一个点是，在转化切除的患者中，局部治疗的使用增加了肝切除术后肝功能失代偿的发生风险。从我们临床实践来看，治疗强度的增加不可避免地会导致TRAE发生风险上升，因此在做转化治疗方案选择时，根据患者实际状况平衡好疗效与安全性至关重要。比如，对于合并有门静脉主干或左右支主干癌栓的患者，在门静脉入肝血流受阻的情况下或应谨慎行局部治疗。

综合考量疗效和安全性等因素，在方案选择上，我们总体遵循“递进式的联合转化治疗（Progressive combination conversion therapy）”策略，即采取靶免联合作为首选转化方案，在第一次返院评估时，对于部分病灶响应不佳的患者再考虑联合应用局部治疗，以通过更大的治疗强度促使患者进一步转化。