武汉市第三医院   胡鄂曼

【病史】

患者陈XX，男，67岁。入院时间：2015-6-11 5:20

主诉：突发胸闷气促4小时

现病史：患者于6月11日1时左右无明显诱因于睡梦中突发胸闷、气促，伴大汗，咳嗽咳痰，不能平卧，需坐起。发作无胸痛、无咯血、无咳粉红色泡沫痰，无黑曚、无晕厥等。家人呼叫120送我院急诊，当时测血压190/110mmHg,心率130bpm，心电图提示窦性心律，广泛导联ST段压低，T波倒置，以急性冠脉综合征收入院。

与疾病相关的既往史：有高血压病史多年；有慢性肾衰竭病史，肌酐最高达717umol/L；有慢性支气管炎病史。

【入院时情况及体格检查】

查体：BP180/100mmHg,双肺呼吸音粗，双下肺闻及水泡音，HR130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，双下肢无浮肿。

【生化检查】

BNP  1637.46ng/ml

CK-MB 39.1 ng/L

cTnI 2.21ng/L

Urea 11.5mmol/L  Cr 249umol/L

HDL-C 0.44mmol/L

LDL-C 2.05mmol/L

肝功能、血糖、凝血功能、血、尿、粪常规、潜血试验等指标正常

【影像学检查】

胸片提示心影扩大

【其他辅助检查】

心脏彩超提示：

升主动脉内径44mm,主肺动脉内径25mm

左心大，右心不大

室间隔厚约10mm,静息状态下左室短轴见下间隔  前间隔及前壁回声增强，活动幅度降低，余室壁运动未见明显节段性运动异常

各瓣膜形态结构及启闭可

EDV；170ml  ESV:89ml  SV:81ml  CO:6.5L/min   EF:47%   FS:24%

CDFI:  收缩期二尖瓣口课件轻度反流信号。舒张期主动脉瓣口可见微量返流信号

【入院诊断】

冠心病  急性非ST段抬高型心肌梗塞  KillP III级

高血压病3级 极高危组

慢性肾衰竭

肺部感染

【治疗方案】

吸氧、心电监护

静脉泵入硝普钠、利尿治疗

降压治疗（苯磺酸氨氯地平 10mg/日）

心功能改善，加用美托洛尔缓释片治疗，从11.875mg逐渐递增

护肾、抗感染治疗

择期冠脉造影检查证实冠脉狭窄，于前降支植入2枚支架

术后规律服用：

阿司匹林肠溶片0.1 qd

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他汀 20mg qd

美托洛尔缓释片47.5mg qd

曲美他嗪30mg tid

苯磺酸氨氯地平 10mg qd

术后1年未发作胸闷气促

峰回路转：

2016年8月，患者入睡后突发呼吸困难，端坐呼吸，大汗，伴晕厥，经120送入ICU。入院时查体双肺大量水泡音，心率150次/分。立即给予强心、利尿、扩管等治疗，并呼吸机治疗，第二天症状缓解。肺部啰音减少，心率维持110次/分。

2017年2月、7月有类似发作

多次心脏彩超提示左室扩大，LVEF30-40%

考虑存在再缺血，因家属顾虑肾功能，未复查冠脉造影

反复心电图无动态改变

心肌酶及心肌损伤标志物无改变

【调整治疗方案】

停用美托洛尔缓释片，心功能改善后继续11.875mg口服，其余口服药物不变。

多次试图调整美托洛尔缓释片剂量，均导致患者心力衰竭加重

考虑心率100次/分左右，加用伊伐布雷定5mg 2/日口服。

加用地高辛0.125mg 1/日口服

加用呋塞米、螺内酯口服

【修正诊断】

扩张型心肌病 心力衰竭

冠心病  陈旧性心肌梗塞  冠脉支架植入术后

高血压病3级 极高危组

慢性肾衰竭

【治疗后一般情况及辅助检查】

现无明显胸闷气促，监测电解质偶有高钾，需住院降钾治疗；

肾功能维持现状

心率维持70次/分左右

血压维持140/90mmHg

【后续治疗方案】

阿司匹林肠溶片 0.1 QD

阿托伐他汀20mg QD

美托洛尔缓释片 95 mg QD

伊伐布雷定 7.5mg BiD

苯磺酸氨氯地平 5mg QD

呋塞米20 mg QD

螺内酯 20mg  QD

曲美他嗪 30mg Tid

【诊断及治疗方案解析】

诊断：高血压合并心衰，合并扩心病

治疗方案简析：

1高血压患者通常需要合用2种3种降压药，B阻剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化组合。

2 高血压合并心衰患者B阻剂应从小剂量起始，缓慢加量，直至达到患者的最大耐受剂量，如果心率依然无法达标，根据心衰指南再考虑加伊伐布雷定。

3高血压合并扩心病，足剂量的B阻剂长期使用是可以缩小心脏，改善患者预后。