血管组  洪澜  程忻

    超急性期使用硝酸甘油急性缺血性卒中的患者多有应激性血压增高，且有研究证明血压增高与不良预后相关。利用硝酸甘油贴片在急性缺血性卒中患者中进行降压治疗是否能够改善患者预后？RIGHT-2研究在2019年ISC上汇报了研究结果。 

    RIGHT-2是一个多中心，护理人员主导的，基于急救系统的前瞻性随机III期研究。研究纳入了急性缺血性卒中发病4小时内的病人，必须满足FAST评分2-3分，收缩压必须大于等高于120mmHg。病人1：1随机分配至硝酸甘油组（每日5mg共4天）和对照组（与硝酸甘油组类似的对照皮肤贴片）。主要终点为90天的mRS评分。由于部分类卒中患者的存在，研究统计分别在确诊卒中和TIA的病人（队列1）以及所有纳入研究的病人（队列2）中进行。

   研究从2015年至2018年共纳入1149名患者（硝酸甘油组568名，对照组581名）。发病至随机中位时间71分钟。经诊断，52%的病人为缺血性卒中，13%的病人为脑出血，9%的病人为TIA，26%的病人则为类卒中。硝酸甘油组患者入院时收缩压下降了5.8mmHg，舒张压下降了2.6mmHg。最终结果显示，硝酸甘油组与对照组在队列1中的3月预后无显著性差异（对照组与硝酸甘油组的mRS中位数均为3），不良预后（mRS>2）的调整OR为1.25（p=0.083）。同时在纳入研究的所有病人中硝酸甘油组与对照组的预后仍无显著性差异（不良预后OR=1.04，p=0.69）。同时次要终点如死亡以及严重不良事件在两组之间均无显著性差异。

   研究最终得出，急性缺血性卒中患者院前使用经皮硝酸甘油贴片无法改善患者的功能预后，并已于2019年2月发表于The Lancet杂志。

   急性缺血性卒中发病后超急性期与急性期的血压控制是一个充满争议的话题。基线血压的增高是否与不良预后相关尚无确切定论。本研究旨在通过院前急救系统给予硝酸甘油贴片降压改善患者预后。造成研究结果为阴性的可能原因有：1. 硝酸甘油贴片降压力度过小。虽然对照组和硝酸甘油组经处理后血压有显著差异，但5.8mmHg的降压幅度是否能在功能预后上产生效果值得考虑。2. 样本量过小。值得注意的是，在队列1中OR的p值为0.083，扩大样本量后P值可能会小于0.05？ 3.最重要的是，降压本身是否能够改善患者预后值得深究。从病理生理学角度，急性缺血性卒中患者在卒中发作后应激性血压升高能够在一定程度上维持侧支循环，改善患者预后；同时另一方面血压升高可能导致卒中后出血转化以及脑水肿的概率和严重程度增加。我们最近研究发现，对于大血管闭塞或重度狭窄的急性缺血性卒中患者，基线血压的升高可以促进侧支循环，经过完全再灌注后，患者的预后得到改善。因此对于急性缺血性卒中患者进行血压相关的临床研究可能需要进一步细化研究人群以及入选标准，以得出急性缺血性卒中患者的最佳急性期血压控制范围。

参考文献：

The RIGHT-2 Investigators; Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial; The Lancet;2019

Hong et al. The Blood Pressure Paradox of Acute Ischemic Stroke. Ann Neurol. 2019 (in press)