杨 杰，尹 勇，李代春，蒋理海，秦 鑫，席 勇，解志远，田义阳，聂 明

肾盏憩室是位于肾实质内被覆无分泌功能的移行上皮、并通过颈口与肾内集合系统相通的腔，其颈口狭窄，常引起憩室扩张、尿液瘀滞、结石及感染等。肾盏憩室的发病率为 0.6%，憩室并发结石的概率<50%。大部分肾盏憩室结石患者无临床症状，若结石并发感染、憩室颈部梗阻，则可出现相应的临床症状。因肾盏憩室结石的解剖特殊，临床治疗较为棘手，目前治疗方法以微创为主，如体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜碎石术、腹腔镜手术等，但单一手术方式难以彻底治疗肾盏憩室结石，治疗肾盏憩室结石两大宗旨应该是完全清除结石、解除憩室颈梗阻。本研究回顾性分析可视穿刺经皮肾镜联合输尿管软镜治疗肾盏憩室结石的临床疗效，以提供一种新的技术尝试。

1.      资料与方法

1.1 病例资料  

收集2016年5月~2018年5月成都市第一人民医院收治的肾盏憩室结石患者12例，其中男9 例，女3例；年龄38~55（40.3±10.4）岁；左肾8例，右肾4例。均有不同程度的患侧腰部胀痛不适，其中5例合并尿路感染，3例反复肉眼血尿。均根据腹部平片、CT 尿路造影重建（CTU）或静脉肾盂造影等检查，确诊为肾盏憩室结石位于肾上盏6例，中盏5例，下盏1例；结石直径 2.1~3.5（2.8±0.6）cm。

1.2 手术方法  

参照谢国海等的方法，患者均行全身麻醉，取截石位，患侧输尿管内逆行置入 Fr.6号输尿管导管，留置尿管，通过输尿管导管逆行灌注生理盐水，形成人工肾积水。患者改屈曲俯卧位，超声引导下采用可视穿刺针（德国铂立公司）穿刺肾盏憩室，穿刺过程中，助手使用 20 ml 注射器注入生理盐水以保持视野清晰。穿刺过程中，依次可见皮肤、皮下、腰背筋膜、肾周脂肪、肾皮质、肾盏憩室，可视穿刺针查见肾盏憩室结石后，退出针芯及成像- 导光光纤，保留 Fr.4.8 金属鞘。经金属鞘置入斑马导丝，退出穿刺针，沿导丝依次逐级扩张同样深度，最后扩张至带剥皮鞘的Fr.16号筋膜扩张器；退出筋膜扩张器后，置入 Fr.14 肾镜，联合钬激光碎石。术中使用3升袋生理盐水持续灌注泵冲洗。通过取石钳取出较大结石碎块，部分小碎石块经工作鞘冲出，取出结石标本行结石成分分析。完全清除肾盏憩室结石后，导丝引导下探查肾盏憩室开口，扩张或钬激光切开狭窄肾盏憩室颈口，常规经肾盏颈口留置 Fr.12 号肾造瘘管置入肾盂，并保留1w；留置 F6号双J管4 w。

若术中无法探查发现肾盏憩室开口，留置肾造瘘管至肾盏憩室内，二期患者取斜仰卧截石位，肾盏憩室内置入肾镜，经尿道逆行置入输尿管软镜，顺逆行联合查找肾盏憩室开口。因部分肾盏憩室开口狭小，可通过肾镜顺行注入美兰后，软镜下查找憩室开口有美兰溢出处；或者软镜下借助肾镜光源查找肾盏憩室壁薄处，予以钬激光切开扩张憩室开口。术前术后所有患者均予以抗生素预防或治疗感染，术后 5~7d复查泌尿系统 CT。

2.      结果

本组12例均采用可视经皮肾镜系统一期成功建立经皮通道并碎石，手术时间 45~126（65±15）min；一期结石清除率91.7%(11/12)。1例因术中出血致视野不清，1w后二期经皮肾镜碎石术完全清除结石，并扩张肾盏憩室颈口。1例因经皮肾镜下无法查见肾盏憩室开口，患者二期取斜仰卧截石位，肾盏憩室内置入肾镜，经尿道逆行置入输尿管软镜，顺逆行联合查找肾盏憩室开口。因该病例肾盏憩室闭锁，软镜下借助肾镜光源查找肾盏憩室壁薄处，予以钬激光切开扩张憩室开口完成手术。本组12例中，术后高热1例(8.3%)，无输血病例，无胸腹腔脏器损伤、肾盂穿孔、肾脏丢失等严重并发症。术后住院时间 5~12（7.6±1.5）d。

3.      讨论

随着医疗科技的发展，目前治疗泌尿系结石的方式也变得越来越多样性，一些特殊病种可以采用多种微创技术联合治疗。目前对于肾盏憩室结石治疗多采用微创治疗，主要是经皮肾镜或输尿管软镜为主。经皮肾镜术式适应症越发广泛，从以往大通道发展到目前的超微通道、可视经皮肾镜等，具有手术创伤更小、手术并发症少、术后恢复快等优势。可视经皮肾镜系统具有精准穿刺、穿刺过程全程可见、穿刺风险小、穿刺成功率高、学习曲线短等优势，其适应证越发广泛。其在清除肾盏憩室结石的同时，可以扩张憩室颈口，纠正解剖异常，减少结石复发。 输尿管软镜手术可通过自然腔道进入憩室，具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、可切开憩室颈部等优点，但缺少有效发现憩室颈口的方法，且受软镜弯曲度限制，对于肾下盏憩室结石的清除率相对较低。本组肾盏憩室结石均采用可视穿刺经皮肾镜系统一期建立经皮肾镜通道，联合输尿管软镜处理肾盏憩室结石，取得满意效果。

总结本组治疗体会，并结合相关文献报道，笔者认为，可视经皮肾镜穿刺联合输尿管软镜治疗肾盏憩室结石具有以下优势。超声引导可视经皮肾镜穿刺联合输尿管软镜最突出的优点是：经穿刺针灌注美兰或置入导丝，能更精确、迅速地找到憩室口，尤其对于憩室颈口闭锁的患者，输尿管软镜下可以发现憩室壁隆起或导丝活动引起的憩室壁波动。本组1例因肾盏憩室口闭锁，借助肾镜光源查找肾盏憩室壁薄出处，予以钬激光切开扩张憩室开口完成手术。

大多数肾盏憩室位于肾集合系统后侧的中上极，但对于前侧憩室输尿管软镜较经皮肾镜具有更明显优势。本组患者肾盏憩室均位于后组及后侧组肾盏，且结石体积较大，部分肾盏憩室无积水，故采用可视经皮肾镜穿刺碎石取得良好效果。可视经皮肾镜系统微通道经皮肾镜，相比传统经皮肾镜通道更小，较少出血风险及穿刺并发症；碎石效率较输尿管软镜碎石效率高，提高清石率。因此认为，可视经皮肾镜尤其适合处理无积水肾盏憩室结石及下盏憩室结石。

综上所述，可视经皮肾镜系统联合输尿管软镜治疗肾盏憩室结石，将经皮肾镜优点与输尿管软镜优点有效结合，扬长避短，技术上安全可行，具有清石率高、并发症低、更微创及精准、学习曲线短等优势。但本研究系回顾性研究，且样本量较少，仍需后期大样本和随机对照试验进一步验证。