现病史

50岁女性患者，身形瘦削。1年前发现右颈部肿物，当地医院诊断为右颈部及右上纵隔占位，因肿物与气管及重要血管毗邻，建议先进行化疗。但化疗效果不佳，肿物持续增大，并出现气短、吞咽困难等症状，遂来我院就诊，收入骨肿瘤科。

体格检查

患者右侧颈部有一约10cm×10cm的隆起型肿物，质地硬，活动度差，边界不清。颈部活动不受限，Mallampati分级Ⅱ级，日常活动可平卧，但活动能力差，不能耐受更多体力劳动。主要症状为气短、吞咽困难，上肢肌力正常，伴有明显Horner综合征。

辅助检查

我院核磁共振检查发现，这是一个从颈部延伸至纵隔的巨大肿物，上下径达16cm，压迫甲状腺、气管、上腔静脉、右锁骨下动脉、右椎动脉及右颈总动脉等，气管最狭窄处直径不到4mm。

术前MDT讨论

面对如此巨大的肿瘤，单一科室难以完成完整切除，因此我院术前邀请胸外科、麻醉科、重症医学科、骨肿瘤科、血管科和心外科等多科室进行MDT讨论。

胸外科鉴于肿瘤位置，要求术中进行单肺通气，并做好气管切除或气管成形术准备；麻醉科认为患者是明确的困难气道，计划先尝试保留自主呼吸下气管插管，若失败则求助于ECMO辅助，并由重症医学科团队进行ECMO的准备和预充；骨肿瘤科考虑到肿瘤巨大且与重要大血管关系紧密，与输血科提前准备大量血液制品，做好术中大出血准备。

手术处理

（1）术前准备：患者手术当天入室清醒可平卧，面罩吸氧（5L/min）时氧合能达100%。因肿瘤占据右侧颈部和右上纵隔，且术中需做好阻断上腔静脉预案，故开放左下肢外周静脉、左侧桡动脉穿刺置管，监测右桡动脉血压，同时选取左颈内静脉和左股静脉进行中心静脉穿刺置管，并在左颈内静脉和右股静脉分别留置两根导丝，为后续ECMO团队置入ECMO管道做准备。有创穿刺过程中，使用艾司氯胺酮和右美托咪定输注，患者镇静良好。

（2）气管插管：正式气管插管前制定预案，包括插管方式、是否单肺通气及如何实现单肺通气。因ECMO管道植入疼痛剧烈，重症医学团队建议先尝试插管，若失败再行ECMO辅助。对于一般困难气道患者，插管失败可能求助气切，但该患者气道前方被肿瘤覆盖，气切可能性几乎为零。因此，与外科和重症团队沟通后，决定在正式插管前完成ECMO备机，若插管失败或气管导管无法通过气道狭窄处，可通过预制导丝完成ECMO支气管镜转机。

关于单肺通气，外科角度认为有助于手术顺利进行，麻醉角度则认为可在肺内和气管内出血时隔离双肺，保护健肺。但双腔支气管导管可能难以越过狭窄处，支气管封堵管因右上肺支气管开口距离主气道过近，单肺效果可能不理想且术中易移位。最终，将目光投向ECMO辅助，其可减少机械通气条件，甚至可停止通气，且能从容选择小管径单腔气管导管，降低插管难度。ECMO的劣势在于，血液接触管道会激活凝血系统和炎症反应，增加血栓形成风险，虽以往指南建议大部分ECMO需抗凝，但肝素化抗凝会增加手术出血和渗血，增加外科止血难度。查阅大量报道和研究发现，满足短时间使用（不超过48小时，此例为7小时）、VV模式且保持相对高流量等条件时，可不使用肝素抗凝。

当天，在利多卡因喉喷表面麻醉、充分吸氧条件下，纤支镜辅助置入7.0号气管导管失败，更换为6.5号气管导管后插管成功。插管成功后迅速进行全身麻醉容量控制和机械通气，气道压力、呼气末二氧化碳均在满意范围，置管过程中患者循环平稳。

（3）建立ECMO：气管插管完成、全身麻醉实施后，开始建立ECMO。本例患者采取颈股模式，引血端从右股静脉出发，经下腔静脉越过肝静脉开口到达右心房；回血端由颈内静脉出发，经上腔静脉到右心房。置管过程采用经食道超声心动图引导。除颈股模式外，还可根据不同手术需求选择股股模式、单侧颈内静脉模式等。

辅助开始后，调整呼吸机设置。切除肿瘤前，采取ECMO与呼吸机并行策略，流量2.5L/min，气体流量1.5L/min，降低潮气量、氧浓度和呼吸频率。正式切除肿瘤时，ECMO增大气体流量，呼吸机进一步减少参数设置，遵循尽量低平台压、尽量高PEEP原则，减少术后呼吸机相关肺损伤和肺不张发生率，将氧浓度调至最低。肿瘤切除完成后，ECMO气体流量停掉，保持转速减少血栓形成，呼吸机恢复术前状态。手术过程中循环平稳，VV-ECMO主要解决氧合问题，对动脉血压、脉搏、心功能及体循环和肺循环血压无影响，外科医生顺利游离重要血管神经，完整解剖并切除肿瘤。

（4）术后处理：肿瘤切除后，ECMO停止氧供，呼吸机逐渐恢复之前条件，查床旁血栓弹力图未见凝血参数明显异常，遂止血关胸、缝合伤口。伤口缝合完毕，APPT机器停止转动，停机拔除ECMO导管，按压止血带气管导管返回。术后第1天患者清醒可遵嘱，肌力正常，考虑拔管。因患者术前有长期肿瘤压迫病史，拔管谨慎，先置入探条，拔出导管后观察五分钟，患者无呼吸困难且氧合良好，最终拔除气管导管。拔管后第2天患者转回普通病房，术后10天康复出院，至今未出现手术和麻醉相关术后并发症。