2019 年4 月10-14日，第54届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2019）暨国际肝脏会议在音乐之都维也纳隆重召开。大会从3000多份摘要中选出超过1500项数据公布，内容覆盖肝脏疾病的各个领域。

在丙型肝炎领域，本次大会继续关注“如何实现丙型肝炎的消除”。为此，本报特邀北京大学人民医院饶慧瑛教授对本届年会上关于丙型肝炎的筛查、治疗等方面的重要研究进展做一阐述。

多国出力消除丙肝，诊疗流程仍待优化

在实现世界卫生组织（WHO）提出的2030年消除丙型肝炎目标方面，部分高收入国家行动落后，45个国家中只有9个国家制定了2030年消除丙型肝炎的明确路径。

目前，丙型肝炎的管理，特别是从筛查到诊断、从诊断到治疗全过程，仍然与目标存在明显差距，而及时筛查和监测、诊断后立即治疗，都有助于减少差距，加速丙肝的消除。

格鲁吉亚率先联合政府、疾病预防控制中心（CDC）和企业共同制定了消除丙型肝炎行动计划，在全国设立800个免费筛查丙型肝炎病毒（HCV）的机构，对静脉注射毒品人群（PWID）等高危人群给予更多关注并进行干预。截至2019年3月，行动组在135万人群中进行了HCV筛查，共有42个治疗中心de 54000例患者得到治疗。

埃及的消除丙肝行动从2018年10月开始，目前已经筛查了4700万人群，80万患者开始接受治疗。对此，值得我们借鉴的经验包括：政府资金和政策支持、药品可及性好、治疗和评估流程应简化。

卢旺达消除丙肝政策的特点在于，负责HCV患者管理的医务人员从专科医生扩大到全科医生、甚至是护士。

来自美国真实世界的一项回顾性研究评估了美国HCV患者在全科医生和专科医生中的诊疗量，来探讨真实世界中丙肝诊疗存在的问题。研究结果显示，从2013年1月至2016年12月，大约1700万人接受了HCV筛查，共诊断出91.3529万名患者；抗-HCV阳性的患者中，46%未进行HCVRNA的检测；在确诊的患者中，57.3%未接受纤维化评估，46.7%未检测基因型，90%未接受治疗。研究发现，全科医生针对HCV患者的评估和转诊治疗比例低于消化、传染或肝病专科医生，但全科医生完成了1/3以上的HCV 筛查，专科医生在HCV的评估和治疗中起到更大的作用。

该研究表明，为实现WHO 提出的2030 年目标，丙型肝炎诊疗流程仍有待优化，需要及时筛查、检测和转诊，尽早治疗，需要我们每一位医生付出更多的努力。

关注重点人群，发动更多力量

目前，全世界范围内仍有未确诊的HCV感染人群，且一直有新发感染出现，同时因为直接抗病毒药物（DAA）耐药等原因使得不断有患者治疗失败。在没有疫苗的前提下，能否实现WHO 2030年目标尚值得思考。

为实现消除丙肝，每年HCV的诊断量需要有明显的增加，更要加强筛查犯人、PWID 和男男性接触（MSM）人群等高危人群，同时HCV的筛查工作应该更多的进入社区，要发动全科医生以及社会的力量。可以通过简便的DAA治疗方案、减少患者访视、创新监测技术等方法来提高HCV的治疗率。但是需要注意的是，在治疗前对患者肝纤维化的评估不可少，可使用无创、便捷的肝纤维化评估方法。

此外，PWID人群必须接受治疗；本次年会EASL-WHO 联合论坛还重点提出，青少年和儿童也是消除丙型肝炎道路上需要关注并给予及时治疗的人群。

丙肝治疗领域热点

在HCV治疗领域，本次EASL年会重点关注治疗方案、长期随访获益和耐药相关替换（RAS）等方面的新进展。

DAA治疗时代，基因1b型患者不再是难治人群，疗效几乎达到100%。但基因3型患者、尤其是合并肝硬化的基因3型患者，使用DAA治疗持续病毒学应答（SVR）率低于其他基因型。

来自英格兰的一项登记研究，观察了16756 例患者使用DAA 的治疗效果。结果显示，患者整体的SVR12达96%，其中基因3 型患者的SVR12 为95%；基因3型合并肝硬化患者，格卡瑞韦/哌仑他韦（G/P）疗效优于索磷布韦和维帕他韦（SOF/VEL），但是SOF/VEL联合利巴韦林对于这类患者的疗效更好。因此，联合利巴韦林治疗或可提高SOF/VEL治疗代偿期肝硬化HCV 基因3型患者的疗效。但是欧洲的基因3型患者大部分为基因3a型，而中国基因3型患者中约60%为基因3b型患者，基因3型亚型不同，DAA疗效不同。基因3b型患者接受DAA治疗可能疗效更差，因此，尚需要更多的临床治疗数据来证实上述研究结果。

那么，DAA治疗获得SVR后长期随访结果如何呢？美国一项研究结果显示，超过99%的患者在接受DAA联合或不联合利巴韦林治疗后SVR持续3年，纤维化（FIB）-4、梅塔维尔（Metavir）分级系统、CP（Child-Pugh）评分和血小板计数等肝纤维化和肝硬化的评价指标均有所改善，与肝病进展相关的长期临床结局事件发生率较低，这些患者将会继续随访至治疗后5年。

随着DAA 药物的出现，HCV 的治愈率达到90%~95%以上，但是仍有患者会出现治疗失败，约80%的治疗失患者会出现RAS，很有可能会影响后续方案的选择。

欧洲一项研究利用德国、奥地利、西班牙、波兰等国家耐药数据库，纳入570例基因1型和3型患者。结果显示，患者NS3 位点的RAS（除Q80K之外）通常在治疗结束后1~2年消失；超过90%NS5A 治疗失败的基因1 和3 型患者存在RAS，在治疗结束后12个月，1a型患者存在RAS的比例下降至76%，而1b型和3型患者仍然有90%存在RAS；治疗结束后24个月，基因3型患者NS5A的RAS下降至78%，基因1a型患者下降至76%。然而，即使在治疗结束后24 个月，基因1b 型患者仍有90%存在NS5A的RAS，主要在Y93位点。该研究结果表明，基因1b型治疗失败患者的NS5A相关RAS将持续存在至少2年以上。

一项来自日本的真实世界研究结果表明，G/P治疗12 周方案用于既往DAA 治疗失败的基因1b型患者，SVR12 为96%。即使患者存在L31、A92K和Y93几个位点RAS，G/P再次治疗的疗效并不受影响。但是P32位点缺失的患者SVR12仅为25%，而不存在P32位点缺失的患者SVR12为97%。多项真实世界队列研究数据证实，G/P 的疗效与临床试验中观察到的疗效结果一致，并且安全性结果也相同。真实世界中，11000多例接受G/P治疗的患者中未发现新出现的不良事件；SOF/VEL 治疗DAA 初治患者，以及SOF/VEL/伏西瑞韦治疗DAA 经治患者也表现了与临床试验同样的疗效和安全性。

（本文刊登于2019年5月9日D2版，如需转载，请联系授权）