• xx，男， 29岁 

 • 病史：患者2018年6月开始间断出现腹痛，无黑便，2018年7月5日当地结肠镜检提示：横结肠近脾曲交界处菜花样新生物，占据管腔2/3，肠腔狭窄，镜身不能通过。活检：中分化腺癌。

IHC:MLH1(-), MSH2(+),MSH6(+),PMS2(-),Ki-67(+80%), P53(+,框移突变-）。

胸腹盆CT（2018年7月）：横结肠、结肠脾区及部分小肠异常改变，考虑恶性肿瘤伴肝脏多发转移，肝内病灶最大径3 cm。

肿瘤标志物：CEA 172.2 ng/ml，CA199 5661 U/ml。基因检测：KRAS Exon-2突变，NRAS，BRAF野生型。

 • 患者于当地行一线FOLFOX方案化疗2周期，复查肝内病灶增大，最大径增至4.6 cm。

肿瘤标志物  上升：CEA 344.7 ng/ml，CA199>10000 U/ml。化疗后评价：PD。 

 • 2018年8月25日开始二线行FOLFIRI联合贝伐珠单抗治疗，4周期后评估肿瘤较前SD（缩小），肝转移最大径约3.8 cm。共化疗11周期，末次2019年1月21日。

 • 随后患者为进一步评估及治疗于2019年2月再次入院。MRI：肝多发占位，考虑转移,最大病灶直径2.6 cm。

腹盆腔CT：结肠脾曲占位，73x61 mm，浸透浆膜，侵犯空肠起始段。胸部CT：未见转移。瘤标：CEA 261.5 ng/ml，CA199 3526 U/ml。完善大Panel检测提示：MSI-H。

 • 既往史、个人史、婚育史及家族史：无特殊。

 • 诊断： 横结肠癌肝转移

 • 可切除性评价：肝转移不可切除 

 • CRS 4分：同时，多发，N+，CEA>200 ng/ml

 • 基因状态：Kras突变, Nras、BRAF野生型 

 • 微卫星状态：MSI-H

 •治疗反应：一线化疗后进展，二线治疗后稳定

• MDT讨论意见：

 1）目前，原发灶存在不全肠梗阻导致间断腹痛症状，但未完全梗阻，另外无急性出血、穿孔等急性症状，肝转移评价不可切除，肿瘤负荷重，建议行转化治疗； 

 2）患者二线治疗已11周期，接近于最大获益，继续该方案转化治疗后手术的可能性小。患者年轻、微卫星不稳定，建议调整为免疫治疗。

 •治疗：于2019年2月至2019年4月开始抗PD-1（纳武利尤单抗）治疗，q2w，治疗4周期后，腹痛症状明显减轻，复查原发灶肠壁增厚减轻明显，肝内病灶稳定，仍不可切除。肿瘤标志物显著下降：CEA 25.6 ng/ml，CA199 244.3 U/ml。

 • 2019年4月至2020年6月继续抗PD-1治疗，q2w ，治疗4周期（C5-8）。复查原发灶肠壁增厚继续减轻，肝内病灶稳定，仍不可切除。肿瘤标志物已降至正常：CEA 2.2 ng/ml，CA199 13.8 U/ml。

 • 2019年6月和2019年8月继续抗PD-1治疗，q2w ， 治疗4周期（C9-12），总计12周期。复查原发灶肠壁增厚同前相仿，肝内病灶直径同上次评效。肿瘤标志物继续在正常范围内：CEA 2.2 ng/ml，CA199 25.3 U/ml。

 • MDT讨论意见：

1.原发灶依然存在症状，不管是否为pCR也有手术指征；且免疫治疗12周期后不再继续缩小；

2.肝转移灶依然不可切除，且肿瘤不再缩小，MRI显示部分病灶仍存在活性信号，是否pCR不明确，建议切除活检，明确原发灶及肝转移免疫治疗后的肿瘤细胞残留状态。

3.根据病理结果，决定后续肝转移灶的处理策略。

• 治疗：于2019年9月20日行根治性左半结肠切除加肝S4病灶切除活检术。

 • 术后于2019年10月24日继续抗PD-1治疗， q2w，治疗4周期（C13-16）。复查肝内病灶SD。

2019年12月23日 因经济原因，调整为信迪利单抗，200 mg，q3w。2020年2月复查肝内病灶SD，CEA,CA199正常，继续当地用药。2020年5月复查肝内病灶SD，CEA,CA199正常。拒绝停药，继续当地用药。 

• 2020年8月复查肝内病灶SD，CEA,CA199正常。肝S8病灶穿刺活检：见大片坏死及钙化，未见明确肿瘤细胞。拒绝停药，继续当地用药。 

 • 2020年11月复查肝内病灶SD（DWI高信号均消失），CEA, CA199正常。ctDNA: 未见明确有害突变。患者予停药（术后免疫治疗共进行约1年）。 

 • 2021年4月复查，仍未见肿瘤活性征象，患者已正常工作及生活！

 1）本患者MSI-H,代表着一类特殊类型的患者。在2018年开始治疗时， KENOTE-177研究结果并未发表，业界对于此类患者的一线治疗选择并未达成共识，一线究竟是选择常规化疗是否联合靶向还是免疫治疗尚存在争议。

当然事实可以看到本例患者在当地治疗时，对于一线常规化疗并不敏感。在当时的时代背景下，随着研究以及认识的更新，为其选择了免疫治疗，在今天看来选择是正确的。未来，对于MSI-H的亚组人群，免疫治疗会越来越多地被提入前线应用。

2）患者原发灶及肝转移灶反应并不完全一致，可能与肿瘤的微环境相关，如果可能，尽量以最小的代价将肠癌和肝转移两个矛盾化解为一个矛盾。

3）MSI-H的患者是选择单药抗PD-1还是联合CTLA-4或者联合化疗，未来会有更多结果发表以指导临床实践。 

4）除了学术以外，患者复查时那种重获新生的喜悦也感染到了我，那种长舒一口气的感觉似乎也能感同身受。也衷心祝福这个年轻人后面的路越走越顺。

北京大学肿瘤医院肝胆外一  平台发布