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作者：哈尔滨医科大学附属第二医院 心内科 张瑶
心力衰竭（心衰）是所有急、慢性心血管疾病的最后战场。随着对心衰认识的不断深入，新的治疗药物也不断问世。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦）在心衰治疗中备受瞩目，在2018中国心衰指南中已将之放于治疗HFrEF的A级推荐药物中。如何能做到有的放矢，使得ARNI在临床中能更好的发挥作用，使得更多患者获益，是临床中值得思考的问题。
ARNI在心衰治疗中的应用：临床医生最关心的几个问题（3）
心衰患者何时启动ARNI治疗，也就是ARNI应用的时机是什么？
PARADIGM-HF研究入选的是慢性心衰的患者，因此在指南中建议：对于NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），且血压稳定，建议停用ACEI 36小时后开始应用ARNI。
那么急性心衰的患者可否使用ARNI？如果可以使用，启用的时机又是什么？2019美国心脏病学会年会（ACC 2019）上公布的PIONEER-HF研究结果提示，急性失代偿性心衰（ADHF）住院患者，一旦血流动力学稳定，应尽早院内开始使用该药物。PIONEER-HF研究是一项关于院内起始沙库巴曲缬沙坦前瞻、多中心、随机双盲试验，研究纳入因ADHF住院、LVEF≤40%、NT-proBNP升高、血流动力学稳定的心衰患者，患者被1：1随机分配到沙库巴曲缬沙坦组或依那普利组。研究共入选881例患者，有832例（94%）最后进入8~12周开放标签试验，其中415例患者从依那普利换为沙库巴曲缬沙坦，另外417例患者继续使用沙库巴曲缬沙坦。12周研究结果显示，与基线水平比较，院内起始依那普利患者在第8周替换为沙库巴曲缬沙坦后，NT-proBNP水平有显著性下降，降幅达35.8%；而院内起始沙库巴曲缬沙坦组较依那普利组降低幅度更大。对12周的死亡、心衰再住院、植入左心室辅助装置的严重复合终点事件比较，院内起始沙库巴曲缬沙坦组较院内起始依那普利替换组临床事件发生率更低，比院内起始依那普利组风险降低33%。这一结果支持稳定的急性失代偿性心衰患者在院内尽早开始使用沙库巴曲缬沙坦。
心衰有两个重要的管理时间段：出院后早期和新诊断心衰，此时给与积极治疗有助于阻断神经内分泌激活，改善心室重构，优先选择沙库巴曲缬沙坦。
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