• 食管（距门齿32cm）

• 食管（距门齿25cm、距门齿36cm~37cm）

《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》提出残留及复发的定义，局部复发（local recurrence）为手术6个月以后在原切除部位及周围1 cm内黏膜发现肿瘤病灶。根据本病例第一次ESD术后病理情况，边切缘低级别上皮内瘤变，属于HM1类型。ESD术后标本切缘阳性会极大增加肿瘤残留和复发的风险。

通过文献调研，多因素分析显示病变长度（≥5 cm）、病变浸润深度（M3以深）是早期食管癌及癌前病变ESD术后标本切缘阳性的独立危险因素。

本病例中存在多块黏膜切除、病变范围广泛(病变长或多发病变 ) 、术后标本切缘阳性，均增加了术后局部复发的概率。术后8个月后复查，在原ESD瘢痕1cm处可见复发病灶，病理学也证实了该病例确实存在局部复发。

《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》提到，对于随访过程中发现病变残留或局部复发以及新发病灶，可再次予以内镜下治疗，内镜下治疗失败者可追加外科手术治疗或放化疗。福建省消化内镜中心的经验是：此类患者需结合术后病理、标本切缘病理、患者基础状况、费用问题及个人及家庭意愿等多种因素进行综合判断选择个体化治疗方案。

进行内镜切除的话，大多选择ESD。ESD对操作者的技术要求较高，可考虑内镜下毁损治疗消融技术，主要包括射频消融(radiofrequency ablation，RFA)、光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)、冰冻疗法(cryotherapy)、氩离子束凝固术(argon plasma coagulation，APC)。若采用双极电极凝固术或氩离子凝固术，对病变组织进行电凝或凝固治疗，由于烧灼和凝固往往不均匀导致病变残留甚至于局部复发，同时由于热能量无法控制，可能导致烧灼和凝固过度而发生食管狭窄、穿孔等严重的并发症。同时考虑考该患者的食管病变分布较散，碘染示斑驳样食管改变，考虑只进行局部的ESD存在复发及异时性多发癌的风险，与患者及家属沟通后行射频消融。

射频消融术是在内镜直视下均匀地治疗病变处的上皮，此技术并不像外科手术那样需要切除部分器官，或者像内镜下黏膜术切除部分食管黏膜 ，也不像氩离子凝固术、激光或多极电极凝固术非均匀地凝固、烧灼病变上皮。该技术已应用Barrett食管、食管腺癌、食管鳞状上皮早期癌和癌前病变的患者。

并发症方面考虑：RFA治疗术后狭窄发生率明显减低，其主要原因是当射频消融能量设定10 J／cm²，治疗深度达黏膜肌层，未累及黏膜下层及固有肌层，因此术后狭窄发生概率明显降低，同时还避免穿孔的发生。

射频消融的不足之处：首先射频消融治疗深度受限制，对于黏膜下层早期癌无法应用该技术治疗。其次，无法取得术后病理，不能够得到一个最终的病理诊断，影响进一步分期，对于指导下一步治疗方案有一定限制，因此，术前严格入组和排除标准，尤其是注重术前胸部CT及超声内镜检查，并且术后要定期复查内镜和胸部CT以除外局部复发及淋巴结转移。最后，对于合并 0-Ⅱa 和 0-Ⅱc的早期病例，仅用RFA 治疗不能确保治疗彻底，可能需要配合ESD或者EMR进行治疗。

食管ESD术后复发病例的诊断和治疗是需要综合考虑多个因素。该病例手术范围大和标本切缘阳性，复发风险较高。同时对于复发后的治疗选择，需要考虑术后病理、标本切缘、患者的基础状况、费用问题和患者意愿等因素。射频消融是一种经内镜直视下使用射频能量来均匀治疗病变上皮的消融技术。其具有安全、治疗范围广的优点，但也有局限性，不能治疗较深的病变，且无法获取最终病理诊断。因此，在选择射频消融治疗前需要对患者进行严格的评估，并定期复查以排除复发和转移。