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第六节
结核病
一、结核病的筛查
纯化蛋白衍生物(PPD)试验阳性是结核感染的证据，但不一定是活动性结核病的证据。
二、结核病高危患者的筛查
1. 只对将进行治疗的患者筛查。
2. 高危亚组：患者＜1岁，胃切除术后，胃旁路术，免疫抑制(HIV阳性、糖尿病、肾衰竭、长期使用类固醇/免疫抑制治疗、头颈部或血液系统恶性肿瘤),硅沉着症，器官移植，吸收不良综合征，酗酒，通过静脉注射毒品，与活动性肺结核患者密切接触，医疗条件不足，低社会经济阶层，长期护理机构和监狱的居民/雇员，肿瘤坏死因子-a(TNF-α)治疗前的患者以及来自流行病区的移民。
高危患者应每3～5年筛查1次。
3. 出现慢性咳嗽、咯血、不明原因的体重减轻、发热或出汗。
行PPD皮肤试验、胸部X线片检查，取不同3日晨痰标本检查抗酸杆菌(AFB)。
三、潜伏性结核感染的检测
1. PPD皮肤试验：以下情况PPD试验阳性(测量硬结横轴)。
(1)≥5 mm:与活动性结核患者有密切接触者、HIV阳性或胸部X线片示既往结核灶。
(2)≥10 mm:所有高危患者如前所列(不包括5 mm类别)。
(3)≥15 mm:所有患者。
(4)既往有卡介苗接种史并不会对PPD检查结果造成影响；不管卡介苗接种情况如何，都应对PPD检查结果做出解释。
2.干扰素-γ释放试验：T-SPOT.Tb试验和Quanti-FERON-Tb Gold试验。
(1)对潜伏性肺结核感染的敏感性为80%～96%。
(2)如果患者接种卡介苗、HIV阳性、免疫受损或处于极端年龄，考虑用该试验替代PPD皮肤试验。
四、PPD试验阳性患者的管理
1. 行胸部X线片检查有无活动性感染灶或既往感染灶。
2. 胸部X线片异常→取不同3日晨痰标本行抗酸杆菌涂片和培养。
3. 如果PPD试验阳性、胸部X线片阴性、3次抗酸杆菌涂片阴性，可按潜伏性结核感染进行治疗。
4. 如果抗酸杆菌涂片或培养呈阳性，可按活动性结核治疗。
五、潜伏性结核感染的治疗
1. 异烟肼(INH) 5 mg/(kg·d)口服每日1次，最高剂量可达300 mg。
2. 吡多醇1～2 mg/(kg·d)口服每日1次，最高剂量可达100 mg：减少因异烟肼引起的神经病变。
3. 治疗持续时间：6个月(成人),9个月(儿童),9～12个月(HIV阳性)。
六、疑似活动性结核感染
1. 临床高度怀疑或已知活动性肺结核。
2. 症状：咳嗽、发热、出汗、体重减轻、厌食和乏力。
3. 一般行四联疗法2个月，然后继续异烟肼和利福平至少4个月或7个月(如果HIV阳性且CD4计数＜100/μl,或治疗2个月后痰培养抗酸杆菌阳性者)。
对于含异烟肼的方案，加入吡哆醇以减少神经病变。
4. 监测药物不良反应和每月行痰样本检查1次。
5. 非传染性患者：足量药物治疗2～3周后，临床疗效良好，痰抗酸杆菌涂片3次阴性（分日取样）。
被证实或强烈怀疑结核病的患者应在最初2个月开始使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇进行治疗。2个月治疗完成后应重复进行痰涂片和痰培养。如果2个月治疗结束时，胸部X线片示空洞或抗酸杆菌涂片呈阳性，则继续治疗应用异烟肼和利福平每日1次或每周2次，持续4个月，以完成总共6个月的治疗。如果初始胸部X线片示空洞，且2个月治疗结束时培养呈阳性，则治疗期应延长至7个月，总共9个月的治疗。如果患者有HIV感染和CD4计数＜100/μl，犹则继续治疗应用异烟肼和利福平每日1次或每周3次。
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