概念

从狭义上讲，支气管肺泡灌洗（BAL）与支气管冲洗以及以治疗肺泡蛋白沉积症为主要目的的全肺灌洗术有明显区别。BAL是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集支气管肺泡灌洗液（BALF）（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。BAL的时机、最佳部位的选择、正确的操作技术（特别是对于呼吸危重症患者）及合适的BALF运送及处理方法均会提高对BAL结果的分析与解读。但应注意，BAL与支气管冲洗和全肺灌洗术有明显的区别。

支气管镜检查术的适应证

（1）疑诊气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变需要确定病理分型或确定浸润范围及分期时。

（2）不明原因咯血持续1周以上的患者，尤其是年龄在40岁以上，即使影像学未见明显异常。

（3）对于不能明确诊断、进展迅速、抗菌药物效果欠佳、病变持续存在或吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感染或伴有免疫功能受损的患者。

（4）器官或骨髓移植后新发肺部病变，或者疑诊移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥时。

（5）临床难以解释、病情进展或治疗效果欠佳的咳嗽患者，怀疑气管支气管肿瘤、异物或其他病变者。

（6）原因不明的突发喘鸣、喘息，尤其是固定部位闻及鼾音或哮鸣音，需排除大气道狭窄或梗阻时。

（7）对于原因不明的弥漫性肺实质疾病，如间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症及职业性肺病等。

（8）对于可疑气道狭窄的患者，支气管镜检查术是重要的诊断和评价狭窄程度、长度、类型及病因的方法，为进一步治疗提供依据。

（9）对于任何原因引起的单侧肺、肺叶或肺段不张，均建议行支气管镜检查术以明确诊断。

（10）外伤后可疑气道损伤患者，推荐行支气管镜检查术，以利于明确诊断并评估损伤部位、性质和程度。

（11）临床症状及影像学表现怀疑各种气管、支气管瘘，如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等，均推荐行支气管镜检查术，以确定其病因、部位、大小及类型。

（12）临床怀疑气道异物者，建议行支气管镜检查术，以确定诊断，评估取出难度，决定治疗方案。

（13）原因不明的纵隔淋巴结肿大、纵隔肿物等，应行支气管镜检查术，获取病理学标本，进行诊断。

 支气管镜检查术的禁忌证

（1）急性心肌梗死后4周内不建议行支气管镜检查术；急性心肌梗死后4~6周内若需行支气管镜检查术，建议请心内科医生会诊，充分评估其发生心脏病的风险。

（2）活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高，若必须行支气管镜检查术时，应做好建立人工气道及急救的准备。

（3）血小板计数<20×10⁹/L时不推荐行支气管镜检查术。血小板计数<60×10⁹/L时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检。

（4）妊娠期间不推荐行支气管镜检查术，若病情需要，除非紧急情况，则尽量推迟至分娩或妊娠28周以后进行，并提前与妇产科医生充分沟通，评估风险。

（5）恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭等，并发症风险通常较高，若必须行支气管镜检查术时需权衡利弊，应做好抢救准备。

病原学获取

建议通过有创或无创技术获取插管患者的样本，对呼吸道分泌物进行定性或定量（首选）分析，以明确医院获得性肺炎的病因。2014年的一篇Cochrane综述纳入了5项随机对照试验共1364例患者，有创技术和无创技术进行的定量方法在死亡率、机械通气持续时间、ICU住院时间或治疗改变方面没有发现显著差异。作者的结论是，定量和定性培养，或有创和无创技术之间，没有明显的优势。保护性毛刷（PSB）和保护性BALF培养仍是目前公认的诊断感染性疾病“最好”的方法。BAL的诊断率低通常是由于采样时间和以前使用抗生素等因素造成的。研究表明，BAL的时机不仅对诊断率很重要，而且对患者生存率也很重要。指南推荐最好在抗生素治疗前获得远端定量样本。有研究发现，如果样本是在抗生素治疗开始后48小时内获得的，结果可能会改变或出现假阴性。

对于免疫功能正常的患者：①支气管镜检查可用于无缓解或缓慢缓解的肺炎患者，尤其是50岁以上的现有或曾经吸烟的患者；②如果对社区获得性肺炎患者进行支气管镜检查，则应送BAL标本进行军团菌PCR和非典型病原体检查；③痰涂片阴性时，如果怀疑患者有肺结核，可考虑行支气管镜检查；④在疑似肺结核的病例中，BAL、支气管吸出物和支气管镜检查后痰液似乎是互补的，应进行分析；⑤在肺结核高发区或中度流行区，因另一适应证而接受支气管镜检查的患者应定期送检样本进行结核培养。

对于免疫抑制患者，如血液系统恶性肿瘤的危重病患者、活动性癌症患者、骨髓/造血干细胞移植患者等是BAL获益最多的群体，BAL的病原学诊断率在免疫抑制患者中占31%～74%，在实体器官移植患者中占27%～85%。通过BALF确认病原体有助于改变治疗方案。

指南推荐对于免疫功能低下的患者通过BAL重点进行结核检查和培养，以及BALF中曲霉菌涂片培养和GM试验。①对于免疫功能低下且不太考虑结核病（TB）的患者，仅BAL通常不足以实现诊断。在结核病高发地区或人群中，也可以考虑经支气管镜肺活检术（TBLB）。②对于免疫功能低下的肺炎患者，应送BAL或支气管冲洗进行抗酸细菌（AFB）检查和分枝杆菌培养。③对于免疫功能低下和怀疑有结核病的患者，可以收集支气管镜检查后的痰液。④由于BALF GM试验的敏感性和特异性以及活检固有的风险，如果BALF GM试验可用，则可避免侵袭性曲菌病的TBLB和EBB。⑤怀疑有侵袭性曲菌病的患者，应送BALF显微镜检查菌丝和真菌培养；应考虑进行BALF GM试验，以进一步提高诊断率。

在诊断侵袭性肺真菌病方面，BALF GM试验较血清GM试验的敏感性更高。血清GM试验的敏感性为35%，特异性为70%，而BALF GM试验的敏感性提高了1倍（达到70%），特异性也提高到了94%。欧洲2017年指南推荐通过BALF GM试验来辅助侵袭性肺曲霉病的病原学诊断。另外还可以采用PCR技术对BALF进行检测，一项meta分析汇总了19项研究1585例患者，结果显示BALF PCR对侵袭性肺曲霉病的灵敏度和特异度分别为90.2%和96.4%，诊断性能良好。

近年来，二代宏基因组测序技术（mNGS）在临床中的应用越来越广泛，该技术具有灵敏度高、特异性高、覆盖度广（一次可测上万种病原体）、检测能力强（可检测所有已知/未知的病原菌）等优势，特别是针对ICU患者中复杂感染有很好的优势，该方法能直接从环境/临床样品中提取全部微生物的DNA，利用基因组学的研究策略研究环境样品所包含的全部微生物的遗传组成及其群落功能。

小结

作者：中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科代冰

来源：重症肺言