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肝癌靶向免疫联合的机制探讨

2020-10-14作者：Medical Editor-G资讯

消化系统肿瘤

2020年8月19日，“BEST2020拜耳肿瘤高峰论坛—西区肝癌介入治疗论坛”于线上顺利举办。本次会议邀请四川省人民医院谢坪教授担任主持，河南省肿瘤医院黎海亮教授、中国科学技术大学附属第一医院吕维富教授、西安交通大学第一附属医院薛挥教授担任大会主席，昆明医科大学第三附属医院(云南省肿瘤医院)黄明教授、陆军军医大学第一附属医院牟玮教授、新疆医科大学附属肿瘤医院杨树法教授、中南大学湘雅二医院朱晖教授作为特邀嘉宾，于云端对原发性肝癌（HCC）介入治疗领域前沿学术热点话题进行探讨，增进交流学习，旨在汇聚中国声音，鉴证中国力量，共同推动中国肝癌规范化诊疗新进程，让更多中国患者从中获益。本报采访牟玮教授。

牟玮教授指出肿瘤治疗药物大致可以分为针对肿瘤细胞、针对肿瘤血管和针对肿瘤免疫微环境三类。肝癌是异质性最强的肿瘤之一，其发生机制涉及到包括血管新生、微环境改变、细胞分裂增殖失控、免疫系统抑制等多个信号通路异常，包括酪氨酸激酶在内的多种激酶在促进肿瘤增殖和生长、促进血管新生、促进转移、抵抗凋亡中扮演着核心角色。因此TKI仍是肝癌治疗的核心选择。

多靶点抗血管药物索拉非尼开启了晚期HCC靶向治疗时代。SHARP和Oriental两大研究均显示，采用索拉非尼治疗不可手术的晚期HCC，能够显著延长患者的OS。而一线治疗进展后，二线需要选择更多丰富靶点的药物，瑞戈非尼作为靶点最多的TKI抑制剂，其化学结构决定其具有更强的生化/药理活性，包括抗血管生成、抗肿瘤细胞增殖、抗肿瘤转移、抗免疫抑制等作用。在RESORCE研究中，瑞戈非尼为患者带来显著的生存获益，中位OS达10.6个月，奠定了瑞戈非尼二线标准治疗地位。目前国内外指南都推荐瑞戈非尼作为当前晚期肝癌治疗的标准方案。

免疫单药治疗尚未能突破现有靶向治疗药物的疗效，而其与血管靶向治疗机制存在互补，联合治疗是肝癌治疗新趋势。瑞戈非尼多重机制调节肿瘤免疫，有望成为免疫治疗的最佳搭档，瑞戈非尼、索拉非尼联合免疫检查点抑制剂研究正在积极开展。

肝癌具有较大异质性，在疾病发生发展的过程中，其血供及生长方式具有独特之处，易发生肝内转移和血管侵犯。另外，我国肝癌患者基数大，多数患者合并有乙型肝炎、肝硬化等基础病变。因此，，其治疗方式也需取决于患者的具体情况，根据病灶大小与血管侵犯情况，进行精准化、规范化的评估后，遵照指南进行治疗方式选择的科学决策，使患者获益最大化。

近年来，靶向和免疫治疗是肝癌治疗方面的重要进展，给患者提供了更多的治疗选择和生存获益。靶向和免疫治疗与手术、介入等局部治疗手段相结合是近年来被广泛讨论和研究的热点，已有数据表明，尽早使用TACE联合靶向治疗，可以为患者带来更多生存获益。另外，还有观点认为，分期较早的肝癌应用TACE治疗效果可能会更好，但存在一定的“天花板效应”，而在遇到“天花板效应”后，患者从靶向治疗中的获益也较有限。因此，需要更多的临床实践和研究进一步证明，靶向治疗是否应尽可能前移。个人认为，目前提倡的“尽早”联合有两个概念，其一是以肿瘤分期为基础，即疾病分期越早越好。另外，是具体到每位患者，即患者一旦确诊肝癌要尽早启动靶向治疗。总体而言，要结合具体情况进行具体的分析，为患者制定适合的个体化诊疗方案。

在具有肯定疗效的前提下，使药物可及，对医生和患者来说是非常重要的。靶向药物被纳入医保，无疑将大大增加药物的可及性，能够为患者带来更多获益。同时，也使临床医生有更充分的信心向患者介绍更好治疗方式。

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