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侵蚀的钙化结节——急性冠脉血栓形成的少见机制丨健心知著

2021-08-11作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

侵蚀的钙化结节——急性冠脉血栓形成的少见机制

北京大学人民医院刘健、聂文畅、郭萌

健心荐语

据统计，在没有冠心病（cardiovascular Artery Disease, CAD）病史的心原性猝死患者中，约有50%发生了急性冠脉血栓形成。急性冠脉血栓形成最常见的原因为斑块破裂（65%），其次是斑块侵蚀（30%），最少见的是钙化结节（5%）（Calcified Nodule, CN）。钙化结节具有独特的斑块形态，表现为纤维帽破裂，以及腔内血栓形成，并且会在致密的钙化结节表面出现侵蚀（eruptive)。目前，钙化结节的发生发展机制尚未被深入了解。

文章介绍

本研究对来自25例尸检标本中的26处连续CN病变特点进行分析，旨在探索CN发生的潜在机制以及促成CN形成的基础病变。本文于2021年4月发表于The American College of Cardiology杂志。

研究方法

本研究入组了1994年至2020年CVPath Institute的1200例冠脉性猝死（Sudden Coronary Death, SCoD）病例中具有CN病变的19例患者，另入组了6例来自OCME中心的具有CN病变的患者。研究人员分别对病变处及病变的近远端进行了不同钙化病灶分类，采用天狼星红染色和偏振光观察进行形态学分析。

*注：对组织切片进行天狼星红染色后，用偏振光显微镜观察，由于着色和折光性的不同，可以区分不同类型的胶原纤维。

ScoD定义为病情稳定下症状出现6h内的突然死亡（目击病例），以及死亡前24h内病情稳定（未目击病例）。钙化结节定义为侵蚀的钙化结节相关的纤维帽破裂，伴阻塞性/非阻塞性血小板/纤维蛋白血栓形成。

钙化的形态变异根据大小分类：①微钙化：0.5μm≤钙化颗粒直径＜15μm；②点状钙化：15μm＜钙化颗粒直径＜1mm；③碎片状钙化：钙化颗粒直径≥1mm；④广泛致密钙化：钙化范围＞1/4血管周径或斑块的管周长度＞3mm。结节状钙化是冠脉最不常见的钙化形式，由不同大小的结节状钙化区域组成，通常伴厚而完整的纤维帽。此外，存在胶原纤维的钙化病灶称为胶原（C）钙化，而无胶原存在的钙化病灶可出现在坏死核心（Necrotic Core, NC），称为NC钙化。

研究结果

共有25例患者的26处CN病变被纳入分析（其中1例有2处病变）。患者的平均年龄为70岁，超过半数患有糖尿病和慢性肾脏病（3例患者长期透析）。多数患者的CN病变位于右冠状动脉（16/25），其中9处位于中段，其他位于近端。共23名患者发生陈旧性或急性心肌梗死（19：4），其中21例患者的心肌梗死区域罪犯血管具有CN。

CN的影像学及组织病理学特征：

心脏的影像学检查提示冠脉严重钙化（＞20%）。组织学上，所有的CN病变都表现为缺乏内皮细胞，纤维帽破裂，管腔内血小板/纤维蛋白血栓形成。而这些碎片化的结节也常破坏该处的中膜（如图1）。

图1 碎片化结节破坏中膜

罪犯血管和非罪犯血管的钙化类型及形态学分析：

存在CN的为罪犯血管，其他为非罪犯血管。与非罪犯血管相比，罪犯血管的钙化类型以CN、结节状钙化及碎片状钙化更常见（如图2），且正性重塑更为显著[内弹力膜面积，12.7（9.1~17.8）mm² vs. 9.8（6.9~14.3）mm²，P＜0.0001]，钙化的内膜面积百分比更高[35.7%（17.7%~52.9%）vs. 24.5%（6.1%~49.3%），P=0.0001]（如图3）。

图2 CN病变血管具有更高的CN、结节样钙化及片状钙化百分比

图3 CN病变血管正性重塑更为显著，钙化的内膜面积百分比更高

NC钙化在CN病变血管中发生率更高（如图4），这提示，CN的发生可来自钙化的NC破裂，而非富胶原钙化斑块的破裂。

图4 NC钙化在CN病变血管（罪犯血管）中发生率更高

CN病变血管中罪犯病变及其近远端的对比：

与近端及远端病变相比，虽然CN病变处的钙化圆周维度更小（如图5），但该处的NC钙化面积却显著更高（如图6）。相较而言，CN病变近端和远端病变中的胶原性钙化更为多见。

图5 CN钙化病变处的钙化圆周维度更低

图6 NC钙化百分比在CN病变处显著更高

结论

伴有血栓形成的钙化结节的纤维帽断裂是由坏死核心钙化碎片引起，可受机械应力的影响，其两侧病变常由坚硬、富含胶原的钙化构成。

点评

腔内影像学技术，如IVUS、OCT的发展使得我们能更好地在人体中观察斑块的形态学特征，但其对于评估钙化结节的形态特征分辨率有限。

本研究对病变血管进行离体观察，更为直观的观察到了钙化结节的病变特点，发现其与坏死核心钙化密切相关。结合其好发部位——右冠中段，作者也提出了其发生发展的一种可能性，由于血管血压机械作用的影响，中段弯曲处因受到的冲击和机械应力更大而使坏死核心钙化崩解为多个钙化结节（如图7）。这一猜想具有一定的合理性，也提示我们可通过更多腔内影像学及功能学手段验证这一机制。

图7 中段弯曲血管承受更高机械应力更易形成CN病变

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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