【主诉】阵发性心悸10个月，伴气短半年余。

【现病史】患者10个月前因ACS住院期间突发心悸，心电图示心房颤动，给予利伐沙班抗凝及酒石酸美托洛尔治疗。近半年间断出现心悸，伴活动后气短，无明显胸闷、胸痛，门诊以“阵发性心房颤动”收入院诊治。

【既往史】

冠心病史18年，2003年因急性心肌梗死行溶栓治疗；2015年12月因不稳定型心绞痛行PCI+STENT术，2017年2月支架闭塞行CABG术，2020年11月再次行PCI+STENT术。

高血压病史18年，血压最高达140/90 mmHg，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪，血压控制在110~120/80 mmHg。

诊断糖尿病4个月，服用达格列净，空腹血糖5~7 mmol/L，餐后2小时血糖8~11 mmol/L。

高脂血症病史，长期服用阿托伐他汀、依折麦布，LDL-C 1.93 mmol/L。

中度睡眠呼吸暂停低通气综合征伴低氧血症病史4年余。

有胃溃疡病史，已治愈。

【手术史】2017年行胸腺瘤切除术；2012年行腰椎间盘内固定术。

【个人史】吸烟30余年，20-40支/天，戒烟5年；饮酒30余年，4两/日，戒酒5年。

【家族史】母亲有冠状动脉搭桥病史。

【入院查体】P 65次/分，BP 125/75 mmHg。身高 183 cm，体重 112.5 kg，BMI 33.59 kg/m²，体型肥胖。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR 65次/分，律齐, 心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查：

血常规、尿常规、便常规、心肌损伤标志物、NT-proBNP及甲状腺功能未见异常。

肝功能：ALT 65U/L，AST 47 U/L , T-Bil 27.74 μmol/L，D-Bil 12.13 μmol/L。

肾功能及离子：CrCl 114.8 ml/min，K+ 5.06 mmol/L。

血脂：TC 3.6 mmol/L，LDL-C 1.93 mmol/L。糖化血红蛋白：6.9%。

血气分析：pO₂ 68.9 mmHg， sO₂ 92.3%。

2．心电图：

入院心电图：见图1。

房颤发作心电图：见图2。

图1  入院心电图

图2  房颤发作心电图

3. 超声心动及影像学：

超声心动：LA 45*57*60 mm，IVS 10 mm, LVEDd 47 mm, EF 66%，E峰 79 cm/s，A峰 50 cm/s，E/A比值 1.58，TDI: 左室舒张功能减低。

经食道超声：双房及心耳血流自发显影。

胸部CT：主动脉壁及冠状动脉钙化。

【入院诊断】

1. 阵发性心房颤动

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死

冠状动脉搭桥术后

冠状动脉支架植入术后

3. 高血压1级 很高危

4. 2型糖尿病

５.高脂血症

6. 睡眠呼吸暂停低通气综合征

7. 低氧血症

【分析】

一、病例特点

1.中年男性，慢性病程。

2.主要表现为阵发性心悸，多次行心电图示心房颤动，药物治疗效果欠佳，近期出现气短，活动耐量较前下降。

3.既往：冠心病病史，多次行介入及搭桥治疗；高血压、糖尿病、高脂血症病史，血脂控制不达标；睡眠呼吸暂停低通气综合征伴低氧血症病史，未治疗。

4.体检示：肥胖体型，心率65次/分，心律齐，心界不大，未闻及杂音。

5.辅助检查：肝功能轻度异常，氧饱和度减低，心房增大。

二、病情评估

（一）冠心病病情评估

1.既往冠心病诊治经过：

2015-12-11因心绞痛行冠脉造影示：LM体部狭窄30%，LAD中段及远100%闭塞，D1中段99%狭窄，TIMI血流2级，LCX管壁不规则，RCA近段狭窄30%~40%。于LAD病变处置入2.25×28 mm PE支架，于D1病变处置入2.25×24 mm PE支架（图3）。

图3  2015年冠脉示意图

2017-2-15冠脉造影示RCA及LAD重度狭窄，同时合并胸腺瘤行冠脉搭桥及胸腺瘤切除术。行SVG1→升主动脉(AO)端侧吻合，SVG1→LAD端侧吻合；行SVG2→升主动脉端侧吻合，SVG2→D1侧侧吻合→PDA端侧吻合（图4）。

图4  2017年冠脉示意图

2020-11-2再次因心绞痛行冠状动脉造影示：右优势型，左主干未见明显狭窄。LAD近段管壁不规则，中段狭窄50%~70%，中远段支架内闭塞100%，D1分支支架内可见竞争血流；LCX近段轻度狭窄30%，远段管壁不规则，OM1未见狭窄；RCA近段狭窄80%，中段狭窄50%，中远段狭窄80%，PD闭塞100%，PL血流通畅；桥血管1：AO-SVG-D1血流通畅，未见狭窄，序贯桥血管2：SVG-PD可见PD侧吻合口狭窄80%；桥血管3：AO-SVG-LAD闭塞100%。于RCA中远段置入NanoPlus 2.75×36 mm支架；近段置入PREMIER 3.0×38 mm支架（图5）。

图5  2020年冠脉示意图

2.SYNTAX 24.5分-中危，SYNTAX II 22.1分-中危，缺血风险高。

（二）房颤卒中及出血风险评估：CHA2DS2-VASc 3分，HAS-BLED 1分。

三、入院前治疗

利伐沙班 10 mg QD；硫酸氢氯吡格雷 75 mg QD；雷贝拉唑 20 mg QD；琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg QD；厄贝沙坦氢氯噻嗪 150 mg+12.5 mg QD；阿托伐他汀20 mg  QN；依折麦布 10 mg QD；达格列净 10 mg QD；戒烟戒酒。

【治疗经过】

1.药物治疗：围术期停用抗血小板药物，达比加群酯 150 mg bid不间断抗凝；雷贝拉唑 20 mg qd；琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg qd；厄贝沙坦氢氯噻嗪 150 mg+12.5 mg qd；降脂不达标，且肝功能轻度异常，阿托伐他汀改为瑞舒伐他汀10 mg  qn；继续保留依折麦布 10 mg qd；达格列净 10 mg qd。

2.除外ACS等手术禁忌，行房颤射频消融术：双侧环肺静脉消融，验证双侧CPVA隔离。

【出院建议】

根据房颤ABC管理策略：

A预防卒中：利伐沙班 15 mg qn；硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd；雷贝拉唑 20 mg qd。

B控制症状：胺碘酮 200 mg tid（术后第1周） 200 mg bid（术后第2周） 200 mg qd（术后第3周至3个月）维持窦律；琥珀酸美托洛尔缓释片 95 mg qd控制心室率。

C综合管理：厄贝沙坦氢氯噻嗪 150 mg+12.5 mg qd；瑞舒伐他汀 10 mg qn；依折麦布 10 mg qd降脂，必要时加用PCSK9i强化降脂；达格列净 10 mg qd；生活方式管理：减重；完善肺功能，佩戴呼吸机。

四川省人民医院陶剑虹教授：患者冠脉反复闭塞而且有桥血管闭塞，完善腔内影像学检查如IVUS和OCT，明确冠脉闭塞原因是血栓还是纤维斑块等，有助于决定抗血小板及抗凝治疗的疗程。另外患者在合用他汀和依折麦布情况下血脂不达标，建议积极应用PCSK9i强化降脂，加强对危险因素的管理。

宁夏回族自治区人民医院席少静教授：这是一位合并多种危险因素及心血管疾病的中年男性，又出现阵发性房颤，抗栓策略需要在指南基础上进行个体化决策。患者虽然冠脉造影病变重，但根据症状及辅助检查目前属于稳定性冠心病；患者危险因素多且左房增大，射频消融术后可能再发房颤，因此抗凝治疗对于该患者更为重要。后期还需要持续评估冠脉，考虑是否加用抗血小板药物。

重庆市涪陵中心医院宁琳教授：这个病例非常值得讨论，虽然患者目前为稳定性冠心病，但是冠脉自身血管及桥血管都存在病变，同时合并多种危险因素且控制不佳，冠脉病变可能继续进展，建议继续坚持抗血小板治疗。另外患者同时合并OSA，需要长程随访，警惕猝死风险。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：房颤射频消融术后是否继续应用抗凝药物仍存在争议，虽然患者CHA2DS2-VASc积分高，射频消融术后如果能真正维持窦律，且无卒中病史，抗凝药物不一定继续应用。另外，患者反复冠脉狭窄的原因可能与生活方式相关，重度肥胖，戒烟时间短，且降脂治疗不达标，因此做好房颤的综合管理，特别是减重对于该患者是关键问题。

对于房颤合并冠心病、特别是复杂冠脉病变的患者，需要根据患者的冠脉病变情况及房颤复发风险，综合考虑、动态监测，制定个体化的抗栓方案；对于合并多种危险因素的房颤患者，加强综合管理，严格控制危险因素及合并症有助于预防房颤复发并减少CVD风险。