《内科医学年鉴》（Ann Intern Med）2020年11月9日在线发表了肾脏疾病：改善全球转归（KDIGO）工作组的新指南，强调了慢性肾脏疾病（CKD）患者糖尿病管理方面的问题。

该指南包括12条建议和48条实践要点，供临床医生治疗糖尿病合并CKD患者。

超过40%的糖尿病患者会发生CKD，还有相当数量的患者发展为肾衰竭，需要透析或移植。这是KDIGO针对这两种共病的首个指导。

该指南第一作者、美国休斯敦贝勒医学院Sankar D. Navaneethan表示，该指南针对管理糖尿病和CKD患者的初级护理和非肾病专科临床医生，以及肾病学家。大多数患者都接受了初级保健、内分泌科和心脏病科的治疗。本指南强调的是，患有不同严重肾脏疾病的患者，必须考虑的问题。

该指南从其他有关综合护理需求、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗和教育或综合护理方法的大型指南中总结了关键性推荐。

它没有偏离既往的糖尿病指南，而提供了与CKD相关的具体情况的建议，如肾小球滤过率（eGFR）降至30 ml/（min·1.73m²）以下时对糖化血红蛋白（HbA1c）的限制，以及膳食蛋白质的消耗。这都是基于2020年2月前公布的证据。

Navaneethan指出，希望肾病专家强调以团队为基础的护理，与其他专家互动并与他们一起工作。肾病学家可能不愿意让患者开始使用钠-葡萄糖协同转运体蛋白-2（SGLT-2）抑制剂，这方面可能需要向内分泌科或初级保健的同事学习。

RAS抑制剂的使用、戒烟、血糖目标值

在“综合治疗”中，指南建议对糖尿病、高血压和蛋白尿（白蛋白-肌酐比率＞30 mg/g）患者使用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂——血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。

这些药物应滴定至批准的最高耐受剂量，并在开始用药或改变剂量后2~4周内密切监测血钾和血肌酐水平。

该指南对临床医生进行监测，以及在患者亚组中使用RAS阻滞剂、使用替代药物和减轻不良反应进行了指导。

指南建议吸烟的糖尿病合并CKD患者戒烟；建议HbA1c用于监测未接受透析的糖尿病合并CKD患者的血糖控制。

然而，当eGFR低于30 ml/（min·1.73m²）时，由于红细胞寿命缩短，HbA1c水平往往较低，这一解释应予以考虑。连续性血糖监测（CGM）可以作为一种替代方法，因为它不受CKD的影响。

血糖靶目标应根据低血糖风险在HbA1c 6.5%~8.0%之间或CGM数据在70~180 mg/dl的时间进行个体化。

SGLT2抑制剂、二甲双胍和GLP-1受体激动剂

指南工作组还推荐二甲双胍和SGLT2抑制剂治疗2型糖尿病合并CKD、eGFR≥30 mL/（min·1.73m²）的患者。

对于不能达到血糖控制目标或不能服用这些药物的患者，可以使用长效胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂代替。

指南总结了支持在CKD患者中使用及减少不良事件的SGLT2抑制剂卡格列净的临床试验数据。去年，基于CREDENCE研究，美国食品和药物管理局（FDA）批准这种药物用于减缓糖尿病肾病进展。

Navaneethan指出，DAPA-CKD试验结果显示，使用另一种SGLT2抑制剂达格列净可以减少CKD发生，但在撰写指南时此结果还没有获得，近期研究也没有显示新型糖皮质激素受体拮抗剂finerenone对糖尿病肾病有益。

专家组认为，对于1型糖尿病合并CKD患者，在胰岛素之外增加其他降糖药的证据不足。

生活方式干预：膳食蛋白质、钠和体育活动

大多数糖尿病和CKD患者的膳食指南与一般人群相同，包括建议吃高蔬菜、水果、全谷类、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果，以及更少的加工肉类、精制碳水化合物和甜饮料。

然而，该指南详细说明了两个不同的关键领域，一个是蛋白质摄入量，另一个是钠摄入量。

尽管在过去CKD患者被建议减少蛋白质摄入量，临床试验证据并没有显示限制蛋白质摄入可以减少肾小球滤过或减缓肾脏疾病进展。

因此，一般人群的蛋白质推荐摄入量为0.8克/（kg·d），糖尿病患者合并CKD患者（未进行透析）也建议采用同样的水平。透析者可增加每日蛋白质摄入量至1.0~1.2 g/（kg·d），以抵消分解代谢和负氮失衡。

由于肾功能下降与钠潴留有关，钠潴留会增加心血管疾病风险，所以钠应该限制在每天低于2克（或每天低于90 mmol或5克氯化钠）。

指南撰写组还建议每周进行至少150分钟或能耐受的中等强度体育活动。

自我管理教育、团队关怀

指南最后一部分建议糖尿病合并CKD患者接受结构化自我管理教育项目，决策者和机构决策者实施基于团队的综合护理，为糖尿病合并CKD患者提供全面护理。

工作组认为，尽管证据有限，特别是在糖尿病合并CKD患者中，但知情的患者会选择自我管理作为任何慢性护理模式的基础。因此，在糖尿病合并CKD患者中，自我管理教育的潜在益处被高度重视。

至于基于团队的护理，尽管缺乏直接证据，工作组判断，对糖尿病合并CKD患者进行多学科综合护理将是一个很好的投入。

（沐雨译）

来源：New Guidelines Address Diabetes Management in Kidney Disease