慢性肝病的死亡率居高不下，死因包括肝硬化、肝癌，以及情绪障碍（尤其是抑郁症）等并发症。情绪障碍在慢性肝病患者中普遍存在，不仅显著影响患者的生活质量，还严重影响预后。本文对慢性肝病患者的情绪障碍的评估和治疗方法进行了总结，以帮助临床医生更全面地认识慢性肝病情绪障碍，为防治提供帮助。

抑郁的评估一般采用量表的方法，部分量表已经在慢性肝病患者中进行了验证。由于慢性肝病病因复杂，尚无完善的量表体系用于患者情绪障碍的评估。因此，针对不同病因慢性肝病患者的评估还需要进一步探索。

对于肝病患者抑郁状况的评估可通过贝克抑郁量表（BDI）完成。BDI包括21项抑郁症患者常见症状和态度，操作简单，具有良好的信效度。一项结合BDI量表及其他评估手段对HBV感染者心理社会功能进行评估的研究显示，与健康人相比，HBV感染者更容易存在精神障碍问题（30.2%比11.6%）。

患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）是包含9个条目的自评量表，评分5、10、15和20分别代表轻度、中度、中重度和重度。Lee等首次采用PHQ-9量表对慢性肝病患者的抑郁症进行评估，结果显示慢性丙型肝炎（CHC）与抑郁相关。

汉密尔顿抑郁量表（HAMD）属医师他评量表，由Hamilton于1960年提出，广泛应用于抑郁状态的评估。现已有不少中外学者采用HAMD量表作为对慢性肝病患者抑郁状态评估的工具。

另有36条简明健康量表（SF-36）、蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）、Zung氏抑郁自评量表（SDS）等量表用于情绪障碍的评估。

（一）非药物治疗

在治疗患者慢性肝病时，应注意患者的生活方式管理，帮助患者改善睡眠质量、保证营养以及加强运动。运动可使晚期肝病患者获益，但应注意确定最佳的运动量和强度，以最大程度发挥其价值。同时，应注意患者的心理干预如人际心理治疗、团体和单独心理治疗以及家庭治疗，缓解其抑郁症状，从而有助于改善患者整体生活质量。

（二）药物治疗

针对慢性肝病患者情绪障碍，目前临床上多采用抗抑郁药物进行干预，但抗抑郁药物多通过肝脏代谢，可能加重肝脏负担或损伤肝功能，使用时应注意调整剂量，以减少不良反应发生。此外，还有S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、维生素D等药物。

1．抗抑郁药物：

三环类抗抑郁药（TCA）是最早一批抗抑郁药物，常用药物有阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪等。TCA不良反应相对较大，有明显的中枢神经系统及心血管毒性，其中阿米替林和丙咪嗪肝毒性风险较大。慢性肝病患者使用TCA时初始剂量及维持剂量均应降低，较非肝病患者减半，需要依据疗效及副作用进行决定。

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）因其副作用相对较少是慢性肝病患者广泛使用的抗抑郁药物，常用药物有舍曲林、氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、艾司西酞普兰（依他普仑）等。应尽量减少其与抗血小板药物和非甾体抗炎药的联合使用，以降低出血风险。

5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）中，常用的药物有度洛西汀、文拉法辛、米那普仑等。SNRI类药物与肝毒性相关，抑郁患者服用文拉法辛可引起胆汁淤积性肝炎。慢性肝病患者使用此类药物时，起始剂量不变，维持剂量应较非肝病患者减半，同时还应注意其出血风险。

去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）中，常用的药物为米氮平，可强力拮抗肾上腺素能受体、5-HT₂和5-HT₃血清素受体，增加去甲肾上腺素能和5-TH能神经传递。慢性肝病患者使用NaSSA时，初始剂量应减半，之后依据疗效及不良反应进行决定，还应注意与其他药物联用可能导致5-TH综合征的风险。

2．其他药物：

SAMe是蛋氨酸循环中的重要分子，SAMe可介导转甲基作用从而促进去甲肾上腺素、多巴胺、5-TH等中枢神经系统中神经递质合成，维持正常情感活动。在肝脏疾病和抑郁患者中都出现了分子水平下降。一项双盲、随机、平行对照研究显示，SAMe与丙咪嗪抗抑郁治疗效果相当，耐受性显著优于丙咪嗪（P = 0.001）。与艾司西酞普兰或安慰剂相比，SAMe起效快速、疗效显著持久，其治疗抑郁的应答率和缓解率都更高。SAMe在老年患者抗抑郁治疗中也显示出良好的耐受性（P < 0.01）。慢性肝病患者常伴睡眠障碍，失眠与抑郁症风险的增加显著相关。一项多中心、前瞻性、单臂、观察性研究证明肝内胆汁淤积患者经SAMe治疗2周后，近80%患者的睡眠情况即得到了改善，在治疗8周后，超过90%的患者的睡眠障碍得到了改善。同时，SAMe具有明确的保肝作用，可增强肝脏解毒作用，以及促进肝细胞的生长，多项指南及研究强调SAMe可同时改善患者肝功能与情绪。一项220例前瞻性、多中心、双盲、安慰剂对照研究显示，SAMe在治疗肝内胆汁淤积的同时，一周即可显著改善患者的情绪。对于酒精性肝硬化患者，SAMe同样可改善情绪及肝功能。

肝脏在维生素D的代谢中起着重要作用，肝脏疾病会干扰维生素D活性代谢物的产生。大多数慢性肝病患者存在维生素D水平不足，约有三分之一的患者患有严重的维生素D缺乏症。抑郁患者同样存在维生素D缺乏现象，一项横断面研究显示，慢性肝病患者的抑郁严重程度与维生素D水平呈负相关，补充维生素D 3个月和6个月后，慢性肝病的抑郁症状较基线水平明显改善。但维生素D对于慢性肝病患者情绪障碍的治疗的研究数据仍然有限，还需要进一步的探索研究。

作者：蔡晓波 陆伦根

文章授权转载自中华肝脏病杂志