长久以来，在肺癌领域，手术方式一直经历着变革，从过去力求将肿瘤切干净的大手术，逐步演变为精准微创治疗。复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授作为这一变革的亲历者与推动者，对肺癌微创理念的演变历程了然于心。从最初的全肺切除，到肺叶切除，再到肺段切除，每一次手术范围的缩小，都体现着外科医生对减小患者创伤的不懈追求。与此同时，技术的进步也推动了手术方式的发展，从开放手术到腔镜手术，从四孔道腔镜逐步减少到单孔腔镜，手术的精准度和安全性不断提升。

“上世纪90年代，微创手术的理念慢慢形成，大家都在切口上做文章。”陈海泉教授说，但微创就是切口小吗？陈海泉并不完全认同。“这种微创其实并不是严格意义上的微创，叫小切口手术更为合适。”他以放射科医生提出的“无创手术”为例，指出即使是没有切口的放疗，也并非没有损伤。外科医生在追求单孔操作的极致小切口时，往往忽略了对脏器的保护，这样的手术也不能称作“微创”。陈海泉提到的问题，恰恰反映了当时微创理念的局限性。随后，外科也逐渐走入了微创2.0时代。“即便是单个孔道进入，切掉患者一个肺叶，对患者的损伤也是很大的，即使患者能够生存下来，生活质量也很差。”陈海泉说，“所以我们要尽量保留健康的肺组织，以器官微创为核心，也就是微创2.0的概念。”

保护好器官就足够了吗？人是一个系统，是一个整体，能否进一步减少对患者的影响呢？经过长期的深入思考与总结，“微创3.0”的概念在陈海泉脑海中逐渐形成。2016年，陈海泉将“微创3.0”的概念发表于权威医学期刊《外科学年鉴》，完整诠释了这一理念：首先是切口微创，切口小为患者带来外观美容方面的获益是显而易见的。核心是器官（组织）微创，最大限度保留有用器官和组织，减少手术副损伤，对患者术后的功能恢复有重要意义。最后是系统微创，比如对手术和麻醉时间，以及患者合并症、体能状态、耐受程度等的全局考虑。这种以系统微创为核心的“微创3.0”创新理念，整合了“切口微创”和“器官微创”理念，减少综合系统性的损伤、保留正常淋巴结，尽可能保护患者的脏器组织和功能，延长患者寿命并提升患者生活质量，在每一个细节上都体现了对患者的关怀。

对淋巴结清扫策略的改进可以很好地体现“微创3.0”理念。淋巴系统是人体重要的免疫屏障，淋巴结就像是免疫屏障中的“警察”。最早人们对淋巴结是否需要清扫并无定论，随着认知的深入，逐步演变成了必须进行大范围的清扫。但是这就意味着大批保护人体免疫力的“警察”被清除，这对患者而言有较大的免疫隐患。陈海泉教授开始思考，若淋巴结不存在转移，那是否还需要清扫？

为了进一步细化淋巴结的清扫标准，陈海泉教授领衔团队提出了选择性淋巴结清扫的理念，即通过合适的条件实现术前和术中对淋巴结转移情况的精准判断。根据回顾性研究设置了6项判断条件，并以此设计了前瞻性研究。根据这一判断标准，临床对阴性淋巴结的判断准确率达到了100%，相关成果于2023年发表于国际胸外科权威期刊《胸部肿瘤学》。期刊同期以《精准医学时代的精准手术》为题配发社论，称该项研究为肺癌外科领域的“里程碑式进步”。

微创的理念，不应仅局限于手术本身，陈海泉还将微创的理念扩展至术前和术后。“比如在术前，有些磨玻璃结节（GGO）的患者其实不需要做PET - CT、骨扫描、头颅MRI等检查，更不用做气管镜。”这样的笃定源于陈海泉教授团队对此进行的大量回顾性和前瞻性研究，研究发现这类患者都没有出现肺癌的转移，“所以我们把一些术前检查都给简化掉了，这样也减少了对患者的影响和创伤。”

陈海泉教授团队还发现，“年轻、女性、非吸烟人群”中肺腺癌的发病率逐渐升高，且多为磨玻璃结节型肺癌。这类肺癌具有“特殊类型、特殊阶段”的特点。特殊类型指其病理亚型特殊，具有较长的惰性期，进展缓慢；特殊阶段则指一旦进入进展期，就需要接受更为积极的治疗。基于这一发现，陈海泉教授提出了磨玻璃结节型肺癌“治愈窗口期”的理念，强调在疾病进展期前进行干预，选择合适的手术时间点，避免过度治疗，同时降低对患者职业规划和人生轨迹的影响。

2023年5月，陈海泉教授受美国心胸外科学会的邀请，带领多学科国际专家组撰写了《肺磨玻璃结节管理专家共识指南》，将“治愈窗口期”理念纳入其中。这一理念的提出，不仅为磨玻璃结节型肺癌患者带来了福音，也为肺癌治疗提供了新的思路。“我们现在经常给患者讲，在‘治愈窗口期’做了手术，如果术后半年复查的CT情况都很好，那么五年后来复查就可以。如果不放心，就两到三年后再来，不需要每半年复查一次。”这种理念，不仅减少了患者的复查频率，还减轻了患者的身心负担，体现了“微创”的术后延伸。

从微创3.0的理念可以看出，陈海泉在追求适合和避免过度这种近乎哲学的理念上有着深入的思考。这在他对于MDT模式的态度种也能窥见一斑。“现在，我相信MDT已经融入了每一个肿瘤专科医院或是科室，但是MDT化率也同样值得我们深入思考。”陈海泉解释道，“目前复旦大学附属肿瘤医院胸外科接诊的肺癌患者数量非常大，如果每一个患者在术前都要接受MDT讨论，一方面是不现实，另一方面也不需要。”陈海泉认为，与推行MDT模式同样重要的是建立MDT的标准流程，制定规范来判定哪些患者需要接受MDT，需要接受哪些科室的讨论和意见，在程序上节约宝贵的医疗资源。

陈海泉团队也在积极用明确的研究成果来让这种“判断”更加精准。近年来，随着高分辨率CT（HRCT）的推广应用，肺部GGO的检出率越来越高，这种结节的持续存在常与浸润前或浸润性肺腺癌相关，术前影像学检查对患者诊疗决策至关重要。为明确HRCT对GGO的病理学预测作用，避免肺癌过度诊断和过度治疗，陈海泉教授团队牵头的ECTOP1008研究，将HRCT在cT1N0M0（肿瘤直径小于3cm）肺部磨玻璃结节患者中的诊断准确率提升至83.0%，并且明确对于直径≤10mm的磨玻璃结节，判断为浸润前肺腺癌者应首选亚肺叶切除，以避免过度治疗；对于直径＞20mm的结节，判断为浸润性腺癌时，需行肺段或肺叶切除；直径介于10mm - 20mm的结节应结合术中冰冻病理的结果，制定个体化的手术方案，避免过度治疗。

“所以多学科不是一定把所有的学科聚集在一起才叫多学科。而是需要哪个学科参与，就哪个学科参与，比如对于HRCT发现的直径介于10mm~20mm的GGO结节，我们就要联合影像科和病理科，了解他们的意见。”陈海泉用通俗易懂的话语解释了这些研究对于MDT模式的意义，“除了日常的临床工作，我们还和多学科一起开展了很多前瞻性研究，把MDT的模式引进科研，这也是MDT模式很好的例子。”

陈海泉 教授

胸部肿瘤多学科综合治疗团队首席专家

医学博士、主任医师、二级教授、博导；

复旦大学胸部肿瘤研究所所长；

复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任；

胸部肿瘤多学科诊治组首席专家；

肺癌防治中心主任；

上海胸科医院原院长。

现任中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员；上海医学会胸外科分会主委；上海市抗癌协会肺癌专业委员会主委。东方胸部肿瘤合作工程（ECTOP）发起人。美国胸外科学会(AATS)会员、会员发展委员会委员（2016-2017年，2021-）、教育委员会委员（2019-2022）、胸外科临床实践标准委员会委员（2020-2023）；美国胸外科医师协会(STS)国际理事（2016-2019年）；欧洲胸外科医师协会(ESTS)员；亚洲胸心血管外科协会(ASCVTS)理事（2016-2019）。J THORAC CARDIOV SUR编委、J CANCER RES CLIN副主编，JTO CRR 副主编，ASO 专科副主编。

在国际上发现东亚地区女性、年轻、不吸烟人群磨玻璃结节肺癌高发的流行病学特点，提出GGO肺癌是肺癌特殊的亚型和肺癌发展过程的特殊阶段；创立了“肺癌微创手术3.0”和“早期肺癌治愈窗口期”的理念；开创“冰冻病理指导亚肺叶切除”和“肺癌手术的选择性淋巴结清扫”。

审阅 | 复旦大学附属肿瘤医院 陈海泉

整理 | 中国医学论坛报社 胡岳

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