与其他分子分型相比，三阴型乳腺癌（TNBC）具有更高的组织学分级、更强的侵袭性、更高的局部复发以及内脏转移风险。长期以来，以蒽环和紫杉为基础的化疗是TNBC患者术后辅助治疗的标准。一些研究已经证实了免疫检查的抑制剂在新辅助和转移性TNBC的疗效，但是免疫治疗在TNBC患者辅助治疗中的价值仍然未知。

ALEXANDRA/IMpassion030是一项全球性的前瞻性、随机、开放标签的Ⅲ期试验，旨在对2300例可手术的Ⅱ~Ⅲ期TNBC患者进行随机分组（1:1），对照组（B组）辅助化疗方案包括每周给药紫杉醇治疗12周，序贯蒽环加环磷酰胺每2周给药4次；试验组（A组）同时联合使用阿替利珠单抗840 mg，每2周给药一次，随后维持期使用阿替利珠单抗1200 mg，每3周给药，直至完成1年的阿替利珠单抗治疗。主要终点是无浸润性疾病生存（iDFS）期；次要终点包括PD-L1阳性和淋巴结阳性亚群体的iDFS期、总生存（OS）期、安全性、患者功能和与健康相关的生活质量（HRQoL）。

本次SABCS口头报告专场GS01-03提供了对疗效和无效性的中期分析的结果。从2018年8月到2022年11月，该研究招募了2199例患者，其中1101例随机分配到阿替利珠单抗组（A组），1098例分配到对照组（B组）。在中位随访25.3个月时，2199例入组患者中观察到239例（10.9%）iDFS事件；分别在A组和B组观察到127例和112例iDFS事件（计划390例事件的61.3%），HR为1.12（95%CI：0.87~1.45）。在PD-L1阳性亚组（1567/2199例患者，71.3%）中，A组和B组观察到77例和73例iDFS事件，HR为1.03（95%CI：0.75~1.42）。在淋巴结阳性肿瘤患者中（1066/2199例患者，48.5%），A组和B组观察到86例和66例iDFS事件，HR为1.41（95%CI：1.02~1.96）。

严重不良事件（≥3级）的发生率在A组和B组分别为58.01%和48.15%，其中包括分别有1.01%（11例）和0.55%（6例）患者死亡。独立数据监查委员会（IDMC）在2023年3月15日的建议报告中称，由于主要终点超过了无效性边界，该研究的招募被永久停止，并且实验性治疗被中止。

免疫治疗已经改变了TNBC的治疗格局和预后。与其他乳腺癌亚型相比，TNBC患者从免疫治疗中获得了最大的益处，这与其更高的免疫原性水平相一致。ALEXANDRA/IMpassion030研究在Ⅱ~Ⅲ期TNBC患者中，将阿替利珠单抗添加到辅助性蒽环、紫杉类化疗方案中，目前的数据显示其未能改善iDFS期，且不良事件的发生率增加。理论上，新辅助治疗对于免疫治疗可能是最佳的选择，此时患者的免疫系统完整、新抗原丰富、肿瘤克隆性低。临床前动物实验结果也显示了，使用同样的免疫治疗方案，在携带肿瘤的小鼠中能够获得比肿瘤切除后小鼠更长的生存获益。因此，对于早期可手术TNBC患者，目前新辅助免疫化疗仍是标准，术后辅助免疫治疗并非有效的治疗升级方案。

在过去的十年中，TNBC的管理模式已经从先行手术后辅助全身治疗转变为更倾向于术前新辅助治疗，特别是对于临床Ⅱ~Ⅲ期患者。新辅助治疗策略的转变使得肿瘤的敏感性可以在体内评估，从而促进了药物开发的加速，缩小了乳腺和腋窝手术的范围，提高了预后判断的准确性，为术后辅助治疗的个体化升级和降级决策提供了依据。新辅助后达到病理学完全缓解（pCR）的患者由于预后良好，或许可以避免对他们没有益处的额外治疗的毒性；而新辅助后仍有肿瘤残留的高复发风险TNBC患者，才是术后辅助治疗升级的候选者。

审阅丨广东省人民医院 王坤

整理丨中国医学论坛报社 桂晶晶