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陈仕东 董漪 编译
既往ECASS III试验(欧洲合作急性卒中研究)出于安全考虑,排除了同时伴有既往缺血性卒中及糖尿病的急性缺血性卒中患者。因此,同时合并这两种疾病的患者,其静脉溶栓时间窗按照指南就短了1.5小时。然而,在这组人群中使用静脉注射组织型纤溶酶原激活剂后,有关症状性脑出血和结局指标的数据很少。
近期,《Stroke》杂志上发表了一篇Duke大学Xian Ying教授团队的研究,通过《跟着指南走》登记研究数据库,做了回顾性分析,到底这部分合并糖尿病及既往卒中史的患者是否适合静脉溶栓治疗。该研究纳入了2009年2月至2017年9月期间的数据(1619家医院),纳入3-4.5小时内组织型纤溶酶原激活剂治疗的急性缺血性卒中患者,比较同时伴有既往卒中和糖尿病病史的患者与两种病史均无的患者之间特征和结局情况。前者纳入了2129人,后者纳入了16690人。
该研究发现,与两种病史均无的患者相比,同时伴既往卒中和糖尿病病史并在急性脑梗后使用组织型纤溶酶原激活剂的患者患有包括卒中病史和糖尿病在内的多种心脑血管风险因素的比例更高。此外,这组患者发生的卒中也更严重,其NIHSS的中位值为8,四分位数范围为5-15;而不合并糖尿病及缺血性卒中病史的患者的NIHSS的中位值为7,四分位数范围为4-13。未经风险因素调整,两组患者住院死亡率6.2% vs 5.5%(P = 0.20)。经过风险因素调整之后,二者之间的差异也未有统计学意义( aOR 0.77,95%置信区间为0.52-1.14,P值为0.19。)
症状性出血风险也是静脉溶栓的主要并发症。两组患者发生症状性颅内出血比率为4.3% vs 3.8%(P =0.31),调整后的比值比为0.79,95%置信区间为0.51-1.21,P值为0.28。
未经基线临床因素调整之前,同时伴既往卒中和糖尿病病史的患者出院时达到功能独立(改良Rankin量表评为0-2分)的比例较低,为30.9%;其在二者病史均无的患者中比例为44.8%,两组患者的比例差异有统计学意义(P≤0.0001)。调整之后这种差异持续存在,OR为0.76,95%置信区间为0.59-0.99,P值为0.04。
因此,本研究基于远远高于ECASS 3样本量的基础上,对于在3至4.5小时治疗窗内行静脉溶栓的急性缺血性卒中患者,静脉溶栓是安全的,且不显著增加症状性颅内出血或死亡风险无关。但该类患者本身预后就不如没有相关病史的患者,那么临床医师在溶栓前告知时应予以明确。
参考文献:Matthew E. Ehrlich,等 .Intravenous Tissue-Type Plasminogen Activator in Acute Ischemic Stroke Patients With History of Stroke Plus Diabetes Mellitus.Stroke. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.024172.
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