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第四节
肺部感染
例10 肺结核伴空洞形成
【病史摘要】 男性，55岁。反复咳嗽、咳痰1个月余，后加重，PPD（+）；痰查结核杆菌为阴性，红细胞沉降率35 mm/h。
【CT征象】 肺窗示左肺上叶尖后段团块状病灶，其内有空洞，内壁较光滑，外缘欠光整，周围可见少量卫星病灶（图5-4-10A、B）,纵隔窗示病灶与胸膜界限不清，相邻肋骨未见明显破坏征象（图5-4-10C、D）。
【重要征象】 薄壁空洞病灶伴卫星灶，空洞内壁光滑。
【CT拟诊】 ① 肺结核伴空洞。② 肺癌。③ 肺脓肿。
【最终诊断】 肺结核伴空洞形成（抗结核治疗后完全吸收）。
【评 述】
肺结核好发于肺上叶尖、后段和下叶背段；空洞性肺结核属于继发型肺结核一种。继发型肺结核为肺结核的一个主要类型，包括浸润性肺结核、纤维空洞性及干酪性肺炎等。
肺空洞是肺内病变组织发生坏死后，经支气管排出而形成的含气腔，常见于肺结核的干酪样坏死灶、肺脓肿、肺癌及某些真菌感染。结核性空洞有多种多样。急性空洞见于干酪性肺炎，可形成多数较小的、形状不一的空洞，呈虫蚀状；慢性空洞有厚壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞及慢性纤维性空洞等。一般先形成厚壁空洞，待干酪样坏死组织进一步排出，则形成薄壁空洞，壁厚小于3 mm,且较均匀，内缘光整。当引流支气管出现活瓣样阻塞时，可导致空洞内空气进入容易而排出困难，会形成张力性空洞，其空洞扩大，张力高，壁薄而光整，常有液气平面。慢性纤维空洞则空洞变形，常同时有肺组织毁损，上叶病变可导致肺门上提。
CT相对于平片的优势：可检出更多空洞和渗出性病灶、粟粒样病灶，发现支气管源性播散病灶，判断病变有无活动性；显示纵隔及肺门淋巴结改变等。
CT表现
① 发生在肺结核的典型部位：两肺上叶或下叶背段。
② 薄壁或厚壁空洞，多数为薄壁空洞，洞壁厚薄不均，空洞内缘较光滑，此为结核空洞的特点，但亦可不规则；结核性空洞内常无气液平面，如出现需考虑继发细菌感染。
③ 病变周围有斑点状及索条状卫星灶。
④ 空洞的边缘及周边有索条状影，肺门侧常见引流支气管。
⑤ 空洞附近胸膜常增厚。
⑥ 增强扫描病灶强化多不明显或轻度强化，强化值大多数小于20 HU,也可呈边缘环形强化。
鉴别诊断
① 肺脓肿：起病急，临床上急性中毒症状明显，通常发生于下叶背段或后外基底段，可跨叶生长，可多支引流，多叶蔓延，病灶周围常有渗出病灶。CT显示脓肿空洞壁较厚，壁内缘光滑，可见大跨度液平面，病灶边缘浸润明显，CT增强扫描一般呈较明显均匀强化，故易于鉴别。
② 肺癌伴空洞：常为分叶状肿块，边缘有毛刺，支气管阻塞、截断征，空洞壁较厚而不均匀，常为偏心空洞，其内缘凹凸不平或有瘤结节，可见胸膜凹陷，一般不出现卫星病灶，可发生两肺多发转移灶。
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