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与会专家合影
余学清教授
血压问题的缘起
血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的最主要方式之一。近年全球接受血液透析的人数逐年递增，2016年这个数字达到296万，其中42%来自亚太地区。在我国，据估计2030年我国因终末期肾病进行透析的人数将突破400万。
长期血透不可避免地带来并发症的发生。其中，心血管系统疾病是血透首位的远期并发症，也是血透患者死亡的首因。基于高血压与心血管疾病和肾病之间密不可分的联系，高血压管理一直是血透患者治疗中的热门话题。但是，事实上，血透患者的血压问题远远不止高血压这么简单。早在1998年，美国学者(Zager等)的观察研究就发现，血透前、血透后血压与心血管事件及全因死亡率之间呈“U型曲线”，这一观点也被此后十多年大量的终末期肾病队列研究相继证实。血透患者除了要警惕高血压及其衍生的威胁外，还面临另一重要并发症——低血压导致的死亡风险。
究竟如何有效管理血透患者的血压?让我们一起听听2018年4月14日在广东东莞召开的血液透析并发症专家圆桌会上，专家们是怎么说。这次圆桌会可说是星光璀璨，中华医学会肾脏病学分会主任委员、广东医科大学党委副书记、副校长、中山大学肾脏研究所所长余学清教授任大会主席，四川大学华西医院付平教授、北京协和医院李雪梅教授、湖南省人民医院梁玉梅教授、广东省人民医院史伟教授、江苏省人民医院邢昌赢教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院徐钢教授、南方医科大学南方医院张训教授和张国华教授、中南大学湘雅医院周巧玲教授等多位知名专家到会，进行了深入交流。
聆听专家的声音
广东省人民医院史伟教授以“血液透析患者心血管疾病发生风险及治疗策略”为题进行了主题演讲。心血管系统疾病是血透患者主要的并发症和致死病因。据统计，透析患者的心血管疾病死亡风险是年龄、性别匹配的普通人群的10~20倍，患者年龄越轻，存活时间与普通人群的相差就越大。
血透患者的致死性心脑血管病并发症主要包括急性冠脉综合征(15%)、心衰(15% ~20%)、猝死(5% ~ 15%)、脑卒中(10%~15%)、周围血管疾病(5%~10%)。不难看出，这些疾病都与高血压有着千丝万缕的联系。
识别血透患者心血管疾病的风险因素是有效防治的前提。这些危险因素可分为三类，传统因素如年
龄、性别、家族史、糖尿病、高血压等，非传统的尿毒症相关的危险因素包括贫血、甲旁亢、高磷血症等，此外，还应高度注意血透相关的特异性危险因素，包括肉毒碱缺乏、透析中低血压、动静脉内瘘致左室容量负荷增加、透析液及透析用水质量、透析膜生物不相容性、透析不充分等。另有发现一 些新的危险因素如肺高压、血管瓣膜钙化、红细胞分布宽度(RDW)等也不容忽视。
在治疗方面，强调要采取心肾保护透析方式。可采取的控制措施包括：使用生物相容性好的透析膜，延长透析时间减少超滤率，增加透析剂量、采用血液透析滤过、高通量血液透析，特殊时间、频率的透析方式(长时间夜间透析、每日透析)。在预防方面，最关键的是控制危险因素，管理血压是明确的行之有效的途径。
针对另一并发症——透析相关性低血压(IDH)，江苏省人民医院邢昌赢教授接下来进行了主题报告。按照欧洲最佳实践指南(EBPG)2007年的定义，IDH指收缩压(SBP)较透析前下降≥20mmHg或平均 动脉压(MAP)下降≥10mmHg，并伴有透析中头痛、全身乏力、抽搐、恶心、呕吐、烦躁不安等低血压相关症状。IDH的发生率约为20%~60%，IDH的发生机制与透析过程中血容量的改变所诱发的心血管系统与神经内分泌系统的应答不全相关。患者因超滤导致有效循环血量较少，因干体重计算错误导致脱水量不当，继而导致组织灌注不足，均可能最终导致脏器终末损伤。
IDH的主要诱因包括年龄>60岁、伴发病(心脏病、糖尿病、血管炎、严重贫血、低蛋白血症)、超滤量和钠浓度等。IDH发生后，可通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统等，造成恶性循环，最终可导致心梗、心律不齐、缺血性心脏病等合并症，并显著增加全因死亡率。目前已明确，IDH与高血压一样，是影响血液透析患者死亡率的独立危险因素。
关于IDH的治疗，首先是调整透析处方，包括延长透析时间、提升透析液钠浓度、采用高钙透析液液、降低透析液温度、以及调整干体重等等。α1肾上腺素能受体激动剂米多君与低温透析联合使用，较 单用药物或单独低温透析对于IDH的治疗作用更佳。
延伸的思考
血透患者中高血压和死亡率之间存在复杂的关系。血压升高会导致一系列心脑疾病的发生并增加死亡风险，但目前终末期肾脏病患者的降压获益尚未得到大规模流行病学研究和随机对照试验的证实。由此也导致修正传统风险因素(如血压)对降低心血管事件风险的影响较小。
美国耶鲁大学医学院Jeffrey M. Turner和Aldo J. Peixoto教授2017年在国际肾脏病杂志(KI)发表的 一篇综述提出，尽管目前绝大部分肾脏科医生仍在使用透析室测量的透前血压(诊室血压)来诊断和治疗 高血压，但已有研究表明，透析室外血压(自测血压)的测量在预测患者死亡率方面优于血透中心的血压
(诊室血压)测量，他们呼吁医生关注的重点应转移至透析室外的血压。低血压作为血压问题影响血透患者预后的另一面，也在逐渐被重视。究其原因，血透过程中的质量控制是预防其发生的根本。比如中山大学附属第一医院血液净化中心使用PDCA管理工具(Plan、Do、Check、Action)，从超滤速度、透析 中进食、体重评估几个方面进行改善，使IDH的发生率从之前的13.08%显著降至3.85%。
余学清教授在这次会议上还强调，如何控制血透的心血管并发症，鉴别高危因素是关键。我们不仅要学习国际指南，以识别目前已知的危险因素，还要通过建立大型透析队列广泛开展前瞻性研究，识别我国血透患者独特的危险因素，从而更好地改善血透患者的预后，造福广大患者。
《中国医学论坛报》编辑樊莎莎整理
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