本文作者：南部战区总医院心血管内科 易绍东 

阅读要点提示

有大约四分之一的心肌梗死并无典型心电图改变，对急性胸痛患者，基层医师要及时作图、传图及拨打一键手机，要高度重视症状和临床线索，严格按胸痛中心既定流程进行留观并观察心电图有无动态变化。

心电图是诊断STEMI最主要依据，典型STEMI的心电图表现为相邻两个以上导联ST段持续性抬高肢体导联≥0.1 mV、胸前导联≥0.2 mV，如果患者同时具备急性胸痛的表现，即可诊断为STEMI。但临床上并非所有急性胸痛伴有ST段抬高的患者都可以诊断为STEMI，因为还有其它疾病也可以表现为心电图ST段抬高，甚至同时具备急性胸痛的临床特征。

因此，针对心电图ST段抬高的鉴别诊断至关重要。为降低基层医院首诊时心电图诊断的错误率，胸痛中心急救模式下强调区域协同，要求将所有心电图发到胸痛中心急救群或者通过心电一张网由上级医院的心血管内科专科医师参与基层一线的诊断，以便降低误诊或漏诊的概率。

由以下重点阐述与ST段抬高相关的几个重要概念和容易误诊、漏诊的心电图表现。

ST段表现为一个线段，不一定平行于基线，因此该线段是否抬高或压低，只能以其中一个点来判断。对于STEMI，这个点就是J点，即QRS波结束后的那个点。而对于ST段压低，判断的切点是J点后的60~80ms（1格半或两格），这是因为在心率加速时，ST段可能会继发性上斜型压低。图1是常见ST段形态改变。

图1 常见的ST段形态改变

理论上的基线应该是TP段，也就是上一次激动结束到下一次激动开始之间，但TP段很容易受到操作、呼吸和心率的影响。而PR段又容易受到心房复极的影响。因此较为实用的方法是QQ的连线，即在相对平稳的心电图中，以两次激动Q波的起点做连线，作为基线进行分析，见图2。

图2 ST段基线的判断

压低的数值比较统一，即所有导联的ST段压低不能超过0.05 mV。而抬高要区分肢体导联和胸导联，肢体导联抬高不能超过0.1 mV，胸导联中，V₁、V₂可以有一定程度抬高，女性不超过0.15 mV，40岁以上男性不超过0.2 mV，40岁以下男性不超过0.25 mV，其他胸导联均不超过0.1 mV。

患者不会按照教科书发病，前面所提及的肢体导联抬高不能超过0.1 mV，只是基于统计分析的一个标准。

实际情况是，在下壁导联（尤其是合并肢体导联低电压时）经常会出现抬高不超过0.1 mV的情况，如图3。其原因很简单，患者可能刚处于发病早期，再过一段时间复查心电图，很可能ST段就红旗飘飘了，这也是很多患者漏诊收入消化科或神经内科的原因。对于此类心电图，要牢记临床症状始终是第一位的，在无既往心电图对比的情况下，一定要及时复查第二份心电图，并将心电图上传，有经验的心内科医师往往能够识别出来。

图3

非心血管专科医师们常常因为经验不足，对T波高尖的早期表现往往缺乏识别能力和警惕意识。在心肌梗死早期，T波会变得异常高耸，呈帐篷状或尖峰状，电压可高达20 mm，并且随着缺血程度加重或持续时间延长，T波可能会与抬高的ST段融合，形成小r波大T波的表现，如图4。

图4

2个小时后，该患者右胸导联r波几乎已经消失，ST段也明显抬高了，如图5。对于胸导联T波高尖的患者，一定要给足够的警惕，并要及时传图和复查。

图5

r波递增不良（Poor R-wave progression, PRWP）通常表现为胸导联r波振幅从V₁到V₄依次增加的特点消失，即r波未能逐导联升高，可能是前壁STEMI诊断的一个重要线索。如图6，该患者第一份心电图和后续复查的心电图均提示PRWP，严格按流程进行了评估，建议住院和留观，患者表示拒绝，签署了离院知情同意书。

图6

该患者第二天在家中再次突发胸痛，急诊科心电图已显示明确的前壁STEMI，如图7。幸运的是第一天的首诊医师严格执行了胸痛中心的初始评估流程，避免了可能的医疗纠纷。

图7

de Winter综合征表现为胸前V₁~V₆导联J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖，如图8、9。de Winter综合征本质上是心肌梗死，多为前降支近段狭窄伴血栓形成，其心电图特点可能与侧支循环、血栓自溶、次全闭塞缺血保护有关，临床处理等同于STEMI。

图8

图9

Wellens综合征表现为胸痛发作时静态心电图可能正常，在胸痛缓解期间，静息心电图V₂~V₅导联T波呈对称性倒置或双向，如图10、11，其本质上是梗死前心电图综合征，表现为缺血再灌注T波、心肌水肿、复极顺序发生改变，T波双向或倒置。

图10

图11

对于新发的LBBB，多数医师都较为熟悉，已养成思维习惯并能引起重视，是溶栓的指征之一。但最新的文献已指出，新发的RBBB，也要引起高度警惕，其可能是心肌缺血的重要证据之一。并且在胸痛中心的运行流程中，新发的RBBB要怀疑是否有急性肺栓塞的可能，需要尽快进行DDIM检查，尽快确诊。因此比对患者的既往心电图非常重要。

早期复极综合征（Early Repolarization Syndrome, ERS）的心电图表现为J点抬高、R波降支切迹或模糊（J波）以及T波高尖对称的心电图改变，包括至少两个连续导联的J点和/或ST段抬高≥0.1 mV，如图12。

图12

这种综合征长期以来被认为是良性的，但近年来的研究表明，它可能与心脏猝死和室性心律失常有关。因部分早期复极伴有急性胸痛表现，常常需与STEMI进行鉴别，其鉴别要点是ERS的ST段多呈凹面向上，且J点抬高较为明显，年轻人多见，心电图无动态变化，即使有胸痛症状，多为不典型胸痛，与运动关系不明确。行平板运动心电图检查时，可见在心率增快时，ST段回落至等电位线。

心肌损害累及心包时，会出现ST段抬高，多为凹面向上，可能有定位特征，也可能呈广泛性，如图13。鉴别要点仍是看是否有典型的动态演变。需要说明的是，当心电图特征无法鉴别时，要高度重视临床线索，提高警惕，将排除STEMI作为当务之急，尽快复查心电图并行心脏超声检查。

图13

在基层医院，一线医师经常容易混淆心绞痛和心肌梗死的发病时间，将心绞痛时间误认为是STEMI的发病时间会导致该患者已超出再灌注时间窗的判断。实际上，STEMI的心电图自有其演变规律，如图14，在几个小时后，前壁导联的r波已经消失，Q波形成，ST段已开始回落了。

图14

如临床医师发现首份心电图仍有ST段抬高，r波仍未消失时，不要轻易判断该患者已超过再灌注时间窗，很可能是几个小时前心绞痛症状加重的时间是STEMI的真正发病时间。

脑血管意外时的心电图，如图15，该心电图表现酷似急性心肌梗死，患者冠状动脉造影示回旋支仅30%狭窄，该图表现称为脑血管意外形态，可能与交感神经张力不平衡有关，尤其是急性蛛网膜下腔出血引起的心电图改变，其发生率＞90%，倒置T波可与隐匿U波融合成宽大T波，称为Niagara样T波或交感介导性T波，通常在几天内消失。尤其是个别老年人可同时存在脑卒中和急性心肌梗死，因此查体非常重要。图16是几种T波的鉴别诊断要点。

图15

图16

Brugada综合征（Brugada Syndrome, BrS）是一种由编码心肌离子通道基因突变引起的遗传性疾病，导致离子通道功能异常。该综合征的典型心电图表现为V₁~V₃导联ST段呈穹窿样抬高，如图17。

图17

服用双抗和抗凝药之前一定要临床排除主动脉夹层。冠状动脉起源于冠状动脉窦，当主动脉夹层撕裂累及主动脉起始部时，可能导致冠状动脉开口出现急性闭塞，心电图表现为相应导联ST段抬高，如图18。

图18

互动小问题

1. 主动脉夹层患者为什么可能会出现ST段抬高的心电图？

2. de Winter综合征是按照STEMI流程处理还是按照NSTEMI流程进行处理？

(明日揭晓答案，欢迎留言，优质评论将有机会获得福利)

下期预告

• STEMI的早期辅助检查（心电图除外）及结果判读

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