主诉：反复胸闷，胸痛5年余，加重1天余

现病史：患者5年前运动或吃凉食后出现胸闷、胸痛、范围为1-2个手掌大小、呈束带样疼痛，不伴
放射痛、头晕、恶心、呕吐、咳嗽咳痰、持续30分钟左右，休息或吃生姜后有所缓解，未引起重视
患者与昨日中午打乒乓球后出现胸闷、胸痛、伴后背部放射疼痛、恶心、呕吐、出大汗、遂到就近
医院就诊，考虑“不稳定心绞痛”，给与止痛、负荷量阿司匹林0.3g，波立维300mg，阿托伐他汀，
硝酸甘油等治疗后胸痛有所缓解，为求进一步诊治，来我院急诊科就诊，心电图示：窦性心律，
V1/V2导联呈RSR（OR）右室传导延迟，轻度ST段压低，T波异常（可能是下壁心肌缺血），异常
电轴左偏。心梗组合：CK-MB：10.55ng/ml，TnT-T：0.128ng/ml。NT-proBNP：185.5ng/ml。
CTA示：1、主动脉，双侧髂总动脉硬化、未见动脉夹层征象。2、冠状动脉硬化，左心室下壁心内膜
下大片稍低强化区，不排除外急性心肌梗死。3、左肺上叶尖后段少许小结节，多考虑炎性增殖灶。
给予扩血管，抗凝治疗后收入我科。

既往史：平素身体健康状况良好，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎、结核等
传染病史，否认外伤、手术、输血史，无实物、药物过敏史、预防接种史不详。

家族史：否认家族遗传病传染病等类似疾病史。

个人史：出生并长大于原籍，无长期外地居住史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及
放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。性病冶游史不详。

入院完善相关检查：

急诊生化组合：葡萄糖GLU 8.2mmol/L ↑， δ胆红素 6.1umol/L↑，天冬氨酸氨基转移酶AST 47U/L ↑；
心梗组合：CK-MB (mass法）15.46ng/ml ↑， 肌红蛋白(肌血球素)MYO 23.14ng/ml ↓，高敏肌钙蛋白T(TnT-T) (发光法)0.185ng/ml↑，B型钠尿肽前体(NT-proBNP)测定（发光法） 2453.0pg/ml↑；
出、凝血常规：D二聚体D-Di 0.59mg/L FEU↑,凝血酶原时间PT 10.8秒 ，凝血酶时间TT 21.4秒 ↑；
急诊心酶组合：肌酸激酶CK 218U/L ↑ ，肌酸激酶同工酶CK-MB 28U/L ↑ ，天冬氨酸氨基转移酶AST 47U/L ↑
血脂组合：CHOL 6.5mmol/L↑，TG 3.32mmol/L↑，HDL-c 1.15mmol/L，LDL-c 4.35mmol/L↑；

血红蛋白A1c（HBA1c） 5.10% ；大小便常规，甲功未见明显异常。入院后予低脂低盐饮食、抗凝、扩冠脉等处理。患者于6月5日反复发作心绞痛，床旁心电图提示多导联ST段压低，AVRST段抬高，考虑ACS，急诊PCI手术指征。遂于20：40送导管室行急诊PCI手术，急诊CAG提示：右冠近中段轻度狭窄，后三叉起始部重度狭窄，后降支发出鼠尾残端后完全闭塞；左主干短，无明显狭窄，左前降支中段重度狭窄，远段未见明显狭窄，D2开口处重度狭窄，间隔支向右冠提供逆灌；回旋支自钝缘支发出后长病变，中重度狭窄。行右冠植入支架一枚，术后收入CCU进一步治疗。

复查心梗组合：高敏肌钙蛋白T(TnT-T)(发光法） 0.400ng/mL ↑
出、凝血常规：D二聚体D-Di 0.88mg/L FEU↑，PT 10.0 秒↓ PT% 120.9%↑，21.4秒↓生化、血常规大致正常

床边胸片：1.心肺隔未见异常。 2.主动脉硬化。心脏彩超：左室增大（51mm），左室壁稍增厚主动脉瓣关闭不全（轻度），左心室收缩功能正常（EF:62%），右心室收缩功能正常。继续予抗血小板、降脂、抗凝、护胃、改善心室重构、减轻心肌耗氧等治疗。

诊断

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
                            1）急性非ST段抬高型心肌梗死
                            2）心功能Ⅱ级

最后诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死
                            1）左室增大
                            2）窦性心律
                            3）Killip Ⅰ级
                       2.高血压2级 极高危组
                       3.混合型高脂血症

STEMI/N-STEMI病人，合并高位情况，LDL-C大于3的病人，CCU常规加用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂的组合在急性期快速降低危重症病人的血脂情况，稳定病情。

该患者造影呈现：右冠近中段轻度狭窄，后三叉起始部重度狭窄，后降支发出鼠尾残端后完全闭塞，左前降支中段重度狭窄，D2开口处重度狭窄，间隔支向右冠提供逆灌，回旋支自钝缘支发出后长病变，中重度狭窄。

血脂水平6月3日入院测得： CHOL 6.5mmol/L↑，TG 3.32mmol/L↑，HDL-c 1.15mmol/L，LDL-c 4.35mmol/L↑；Lp-a 528 mmol/L    预测符合使用PCSK9i的标准，6月6日处方阿利西尤单抗注射液强化降脂。

随访及患者预后

患者目前无特殊不适，复查肌钙蛋白较前下降，住院一周复查血脂水平（6月9日），血脂组合：CHOL 2.8mmol/L ，TG 2.34mmol/L  LDL-c 1.22mmol/L↓。生化：急诊生化组合：ALT 103U/ L ↑ AST  65 U/L ↑，γ谷氨酰转肽酶GGT 62U/L ↑，转氨酶较前稍有升高，不排除药物相关，予易善复护肝治疗，现患者无特殊不适。

联用中等剂量他汀+依折麦布+阿利西尤单抗三天后，血脂降幅达到72%，效果显著。

入院急性期，经验性判断ACS极高危病人的血脂降幅，使用PCSK9抑制剂是希望可以在
病人住院期间尽早的降低血脂水平，稳定斑块。出院后依旧会推荐患者带药出院，最少
坚持3个月的降脂治疗，期待患者的长期死亡风险可以降低， 斑块逆转。减少复发风险，
避免患者再次住院。