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冠脉介入术后随诊检查一例

2020-09-11作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：万方上海交通大学附属仁济医院

主诉及现病史

【主诉】患者男，71岁，反复活动后胸闷1年余。

【现病史】患者2019-03前因“冠心病”于我院PCI术：左主干远端至左主干开口处原支架内再狭窄约80%；前降支近段原支架通畅，前降支中段心肌桥，收缩期压缩狭窄50-60%TIMI血流3级；回旋支：开口处狭窄约90%；回旋支中段原支架再狭窄100%，回旋支远段慢性闭塞病变，远端可见前降支远端侧支供血。右冠脉：开口处-近段狭窄80-85%，中段-远段弥漫性病变狭窄70-80%，左室后支狭窄70-80%；TIMI血流3级。造影结论：冠心病左主干并三支病变，LAD心肌桥，LM-LAD开口处原支架再狭窄，LCX中段原支架再狭窄100%，LCX远段慢性闭塞病变。成功PCI to LCX（HELICOS2.5*38MM支架）成功PCTA to LCX开口处，成功PCTA toLM-LAD开口处。2020-2月再次于夜间感到心前区疼痛及胸闷不适，放射至双侧肩背部，持续约半小时，轻度活动后感到心跳快，无恶心呕吐，无头晕黑朦等。为求进一步诊治，来我院急诊查TnI 4.01ng/ml↑，MYO 50.4ng/ml，CK-MB 1.1ng/ml；BNP272pg/ml。2020-02-18行冠状动脉造影术，术中见：左主干尾段原支架再狭窄，三分叉病变，偏心狭窄伴钙化 1，1，1， 80%，80%，80%；前降支近中段原支架通畅，TIMI血流3级；回旋支近中段原支架通畅，TIMI血流3级；右冠脉开口处-近段狭窄70-80%，中远段弥漫性病变，最重处狭窄70-80%；TIMI血流3级，考虑患者合并重度贫血，目前TIMI血流3级，手术难度及风险较大，与家属充分沟通后暂缓手术，积极支持治疗后择期处理主干分叉病变（ROTA或CABG）。造影结论：1、冠心病主干分叉处原支架再狭窄 LAD、LCX原支架通畅 RCA严重病变；2择期处理主干三分叉支架再狭窄。2020-02-18予以1U红细胞输注，2-19、2-20分别予以2U红细胞输注，输血后予丽泉利尿，排除禁忌后2020-02-21行冠状动脉旋磨术，介入结论：1、冠心病主干分叉处支架内再狭窄，LAD、LCX原支架内再狭窄；2成功旋磨+PTCA to 主干分叉处支架内再狭窄；3成功PTCA to LAD、LCX原支架内再狭窄；患者出院后无不适主诉，现为行造影复查，遂收治入院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。

诊疗思路及过程

诊断与诊断依据:根据既往病史、临床症状、和检查检验结果诊断

鉴别诊断为：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

2、冠状动脉介入治疗后随诊检查

3、高血压

4、2型糖尿病

诊疗原则:完善血常规和生化全套、心肌酶、肝肾功能、出凝血、粪隐血、胸片、心超等检查，排除禁忌后行造影复查。

治疗方案

冠脉造影，前降支慢性不完全闭塞病变，回旋支未见狭窄。

建议单纯药物治疗，定期随访。

建议强化降脂治疗，建议PCSK9抑制剂。

随访及患者预后

讨论：

该患者多年高血压史，合并既往心血管病史、糖尿病史属于极高危人群，需要强效降脂，把LDL-C控制到1.0mmol/L 以下，故考虑加用PCSK9抑制剂，以降低心血管事件风险和全因死亡率，后续应继续观察患者血脂控制情况、定期随访。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i，，尤其合并既往心血管病史，合并糖尿病的极高危患者，越早启用PCSK9I，获益越大。

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