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心源性卒中,急性期如何处理?

2022-06-09作者:论坛报沐雨经验
脑血管病非原创

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心源性卒中治疗中国专家共识(2022)

制定者:中华医学会老年医学分会老年神经病学组 北京神经科学学会血管神经病学专业委员会 心源性卒中治疗中国专家共识组


通讯作者:刘广志、胡荣、彭丹涛




急性期治疗

(一)一般治疗

推荐意见:

(1)参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》,监测并维持心脏与呼吸道的功能,以及控制体温、血糖水平等(强推荐,中等质量证据)。(2)密切观察患者心功能和血压的变化,对伴初始血压低或正常者,应考虑CES可能,推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查(无等级基于共识的声明)。


(二)静脉溶栓

推荐意见:

(1)针对多数处于治疗时间窗内的CES患者,可根据其适应证,排除禁忌证和相对禁忌证,充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓,具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南(2018)》

(2)对于仍在使用华法林但INR<1.7的患者或预防剂量低分子肝素,可考虑静脉溶栓治疗(强推荐,中等质量证据)。

(3)对于使用新型口服抗凝剂(noveloralanticoagulants,NOACs)治疗患者,应尽量避免静脉溶栓治疗,除非明确其在48h内未曾服用NOACs,同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常(弱推荐,低质量证据)。

(4)对于服用达比加群者,可在预先给予其拮抗剂‑依达赛珠单抗(idarucizumab)处理后,考虑行静脉溶栓治疗(弱推荐,低质量证据)。

(5)对于接受手术(瓣膜手术)或在侵入性检查(冠状动脉造影)过程中发病的患者,建议在权衡抗栓和(手术部位)出血风险后,慎重进行静脉溶栓治疗(无等级基于共识的声明)。

(6)感染性心内膜炎患者,应避免静脉溶栓治疗(弱推荐,低质量证据)。


(三)血管内介入治疗

推荐意见:

(1)多数情况下推荐采取静脉溶栓⁃血管内MT桥接治疗模式,也可视情形(如有静脉溶栓禁忌时)直接MT(弱推荐,低质量证据)。

(2)MT主要针对距最后正常时间6~16h或6~24h的前循环大血管(颈内动脉、MCAM1~2段)闭塞患者,治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)2b/3级的再灌注,具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(2018)》(]弱推荐,中等质量证据)。

(3)动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确,后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗(无等级基于共识的声明)。


(四)抗血小板和抗凝治疗

推荐意见:

(1)针对不同病因所致CES,可采取相应的抗栓药物治疗,包括抗血小板和抗凝药物。

(2)口服抗血小板药物治疗(如阿司匹林、氯吡格雷)应在溶栓24h后开始选择性使用,使用前应复

查头颅CT(强推荐,中等质量证据)。

(3)替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗,或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐,非常低质量证据)。

(4)基于CES发生出血转化的风险,即便患者存在抗凝指征(如AF、瓣膜病),治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始,应充分考虑NOACs较华法林起效快、安全性高的特点(无等级基于共识的声明)。


(五)他汀类药物治疗

推荐意见:

他汀类药物可在CES发病72h内启动治疗,或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗(弱推荐,低质量证据)。


来源:第67病区


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