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血液透析患者的容量管理 | 血液透析专题

2025-09-06作者：壹声资讯

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作者：大连医科大学附属第一医院温新宇王楠

对于接受维持性血液透析治疗的患者而言，容量管理是至关重要的环节，它直接关系到患者心血管并发症（包括高血压、心力衰竭、肺水肿等）的发生率、透析的耐受性以及长期的生存率。其核心目标在于保持“理想干体重”，实现液体摄入与透析清除量之间的平衡，以防止容量超负荷或容量不足的情况发生。

一、容量管理的核心目标

容量管理的核心是精准维持 “理想干体重”（即患者在透析后既无容量超负荷（如水肿、高血压），也无容量不足（如低血压、头晕）的体重状态），具体目标包括：

无显性容量超负荷体征（如双下肢水肿、颈静脉怒张、肺部湿啰音）；
血压控制达标（透前血压＜140/90mmHg，透后＜130/80mmHg，老年患者可适当放宽）；
透析间期体重增长（IDWG）不超过干体重的 3%～5%（如干体重 60kg 的患者，IDWG 需≤1.8～3.0kg）；
避免透析中及透析后因容量波动导致的并发症（如低血压、肌肉痉挛、心律失常等）。

二、容量状态的评估方法

容量评估需结合症状、体征、辅助检查进行动态综合判断，避免单一指标误判，包括以下几个方面：

基础评估（每次透析前后必做）

体重监测：透析前体重-干体重=超滤量；
症状与体征：①容量超负荷：乏力、胸闷、夜间阵发性呼吸困难（躺平后气短）、下肢凹陷性水肿、颈静脉充盈；②容量不足：头晕、心慌、尿量骤减、皮肤弹性差、透析中频繁低血压（收缩压＜90mmHg）。
进一步评估（疑似容量异常时）：①影像学检查：胸部X线或CT：观察肺淤血（肺门影增浓、Kerley B 线）、胸腔积液等提示容量超负荷；②心脏超声：评估EF值、左室肥厚、左室收缩/舒张功能等。③生物标志物：脑钠肽（BNP）：＞500pg/ml 提示容量超负荷（需排除心功能不全本身影响）；

三、容量管理的核心策略

1. 饮食与液体摄入控制（患者自我管理核心）

（1）每日液体摄入量计算：
允许摄入量 = 前 1 日尿量 + 500ml（不显性失水量）。
例：若患者每日尿量 200ml，则每日液体摄入需≤700ml（包括粥、汤、水果等含水食物）。

（2）限钠是控液的关键：钠摄入每日≤3g（约 1 啤酒瓶盖盐），避免高钠食物（咸菜、酱肉、加工食品如方便面）。钠潴留会导致 “口渴中枢兴奋”，迫使患者多喝水，形成 “高钠→多饮→容量超负荷” 恶性循环。

（3）控液技巧：用带刻度的杯子定量饮水，将每日水量分配到不同时段；口干时含冰块、嚼无糖口香糖缓解；避免辛辣、过咸食物刺激口渴；水果选择低水分品种（如苹果、梨，避免西瓜、橘子）。

2. 透析处方优化

（1）超滤量与超滤率设定：

单次超滤量 = 透析前体重 - 干体重 + 透析中预计饮水量（如 100-200ml）；
超滤率（UFR）≤13ml/kg/h（体重按干体重计算），避免过快超滤导致低血压。例如：60kg 患者，超滤量 3kg（3000ml），透析时间4小时，则 UFR=3000ml/(60kg×4h)=12.5ml/kg/h（安全范围）。

（2）透析模式调整：

对容量控制困难者（如顽固性水肿），可采用延长透析时间（如每周 3 次，每次 5 小时）或增加透析频率（如每周 4 次）；

高龄或心血管不稳定患者，可考虑持续缓慢低效透析，血流动力学更稳定，避免低血压。

（3）干体重的动态调整：

每 1-3个月重新评估干体重：若患者出现透后头晕、肌肉痉挛（可能干体重设低），或透后仍有水肿（可能干体重设高），需结合影像学和症状微调（每次 ±0.5～1kg）。

3. 药物辅助管理

（1）降压药：容量依赖性高血压患者（透后血压仍高），优先选用利尿剂（如呋塞米，残余尿量＞400ml/日时有效）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免透析中因药物导致过度低血压。

（2）纠正低蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L 时，胶体渗透压降低，易致水肿，需补充白蛋白（如每周 1-2 次，每次 10～20g），同时增加饮食蛋白质摄入（1.2～1.4g/kg/ 日）。

4. 患者教育与行为干预

（1）记录与反馈：让患者每日记录体重、尿量、饮水量，透析时带给医护人员分析；

（2）识别容量异常信号：如两次透析之间体重增加＞5%、出现下肢水肿或夜间气短，及时联系透析中心；

（3）家庭支持：家属协助监督低盐饮食，避免患者过量饮水。

四、常见问题及处理

1. 透析间期体重增长超标（＞5% 干体重）：

短期：下次透析适当增加超滤量［但UFR仍须≤13ml/（kg·h）］，延长透析时间；
长期：重新评估饮食限钠/限液执行情况，排除患者“偷偷喝水”或高钠饮食（如外出就餐）。

2. 透析中反复低血压（收缩压＜90mmHg）：

暂停超滤，减慢血流速，让患者平卧、抬高下肢；静脉推注生理盐水 100～200ml；调整后续透析方案：降低超滤率、缩短单次超滤量（分多次清除）、改用低温透析液。

3.顽固性容量超负荷（水肿 + 高血压，调整透析后无改善）：

（1）鉴别诊断：判断是否存在心力衰竭、甲状腺功能减退（黏液性水肿）或静脉血栓（下肢静脉回流障碍）。

（2）多学科协作：肾内科联合心内科调整降压/强心方案，营养师强化低盐饮食指导。

总结

血液透析患者在容量管理方面，需要“医疗干预+ 患者自我管理”相结合的协同努力。关键在于“精确评估干体重、严格限制钠和液体摄入、制定个体化的透析方案”。医护人员必须通过持续的动态监测，及时调整治疗方案。同时，患者需要掌握饮食和液体摄入的自我管理技巧，只有双方的紧密配合，才能有效降低心血管并发症的风险，提升透析效果和延长生存期。

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