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大血管闭塞性脑梗死,可以越过静脉溶栓直接取栓吗?

2021-01-28作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创

对于急性大血管闭塞的缺血性卒中患者,此前多数研究发现直接取栓与静脉溶栓+取栓的桥接治疗相比,功能预后与并发症等主要指标无明显差异,但尚缺乏前瞻性的随机对照研究证实,因此仍然存在争议。

此前国际上主流观点是:不应该越过静脉溶栓直接取栓。我国也不例外,2018版中国缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南,桥接治疗推荐意见如下:如果患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求,推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式;不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理,且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(I级推荐,A级证据)。

但是直接取栓相比桥接治疗具有一些优点:一是省去了静脉溶栓筛选、谈话知情和实施等步骤,有效缩短了再通时间;二是节省了静脉溶栓的费用,减轻了患者负担;三是禁忌证相对少,避开了静脉溶栓的各种限制;四是减少了rt-PA可能的药物不良反应(出血等)。因此是否可以越过静脉溶栓直接取栓也成了目前大血管闭塞研究的重点和热点。

2020年5月7日,我国学者发表在新英格兰杂志一项重要研究,给了我们重要的参考。

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海军军医大学长海医院刘建民团队的DIRECT-MT研究,纳入656例4.5小时时间窗内的急性循环大血管闭塞的患者,随机分入直接取组和桥接治疗组(静脉溶栓+动脉取栓),结果表明:两组患者90天mRS在0~2分的患者比例没有显著性差异(36.4%对36.8%),直接取栓组不劣于桥接治疗组。安全性的各项指标(死亡率、出血率等)也没有显著性差异。

 


该研究也讨论到:1.桥接组动脉穿刺的时间仅比直接取栓组延迟5分钟,桥接组大部分患者在静脉溶栓过程中已开始介入治疗,此时阿替普酶的血管再通效应还未完全体现;2.该研究是根据2015 ASA / AHA指南设计,静脉溶栓应用阿替普酶,取栓应用stent retriever而新的血栓切除术设备(如抽吸导管)和溶栓药(如替奈普酶)已用于临床,不同治疗药物及设备可能对研究结果造成影响;3.由于我国国情,该研究中工作流程所花费时间较长,有进一步优化的空间。


现今我国学者在缺血性卒中的研究领域占有重要地位,王拥军教授团队的CHANCE研究曾改写了抗血小板药物治疗的全球指南,也许在不久的将来,指南也将再次因我国学者的这项研究而改写。

来源:神经科学

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