作者：杨中华  来自：脑血管病及重症文献导读

      40多岁，男性，印度人。为了评价复发性缺血性卒中和脑出血就诊。既往病史包括高血压和痛风。

      7年前眩晕，构音障碍和左侧偏瘫。脑核磁显示右侧放射冠梗死，右侧外侧裂2个环形强化和结节样肉芽肿性病灶（下图A）。头颈MRA正常。入院2周后发热和乏力。脑MRI显示右侧外侧裂新发病灶，伴脑膜强化。8个月后随访MRI显示右侧顶叶新发结节样病灶，右侧顶叶出血。

      这七年间患者未给予特异性治疗，患者病情一直稳定，但是此时新发复视；MRI显示桥脑新发梗死。2个月后，双膝以下皮肤损害；皮肤活检显示结节样红斑。1个月后患者出现全身性痫性发作。脑MRI显示右侧小脑、左侧额颞叶和右侧外侧裂区域脑实质出血，慢性梗死，多发微出血和脑室周围白质损害（下图B）。

      血常规、血沉、抗磷脂抗体和自身免疫性检查以及CSF检查都在正常范围，脑血管造影正常。结核菌素皮内试验阳性，但是脑脊液腺苷脱氨酶和分支杆菌培养阴性。血清血管紧张素转换酶72U/L。荧光造影正常。全身CT扫描显示前纵隔非特异性小钙化肉芽肿。全身氟脱氧葡萄糖PET正常。随后进行了活检。

      诊断神经结节病。

讨论

      接近15%的卒中患者为年轻人。本例患者，复发性缺血性和出血性卒中，病灶强化，结节样红斑，这些提示炎性疾病，可能累及脑动脉。血管影像学正常并不能排除这种可能性，因为炎性动脉病常累及远端小血管。遗传性动脉病，比如COL4A1变异，其荧光造影和家族史阴性可以排除遗传性动脉病。皮肤损害、发热以及未经免疫抑制治疗的情况下卒中之间的间隔长达7年，都提示不可能为原发性中枢神经系统血管炎。感染性动脉病，比如水痘带状疱疹和HIV病毒性动脉病，实验室结果能够排除这种诊断。血沉正常和自身免疫检查阴性，诊断风湿病不太可能，比如结节性多发性动脉炎、抗磷脂抗体综合症、肉芽肿病伴多血管炎、嗜酸性肉芽肿病伴多血管炎；但是这些疾病仍需要病理学排除。脑部影像表现为肉芽肿，提示神经结核和神经结节病的可能性。结核试验提示为隐匿性疾病，但是不能完全排除结核病，因为结核病在印度很常见，临床症状表现各异。对于结核病患者，卒中往往见于结核性脑膜炎患者，这时脑干周围软脑膜渗出，血管壁受到浸润，引起血管内膜增生和纤维素样坏死。

      以卒中为首发的神经系统结节病非常罕见。主要累及较小的脑血管，典型的病理发现为动脉壁肉芽肿和纤维素样坏死，造成梗死、脑实质出血和SAH以及大脑静脉窦血栓形成。引起卒中的间接机制包括颅内占位性病变压迫脑动脉，心律失常引起的心源性脑栓塞或心肌病，肾小球肾炎相关慢性高血压引起的小血管梗死。在发表的病例中，脑出血最常见于幕上，四十到五十多岁的男性。

      因为缺乏典型的临床表现，无特异性的实验室检查，因此诊断神经结节病很困难。血和脑脊液血管紧张素转换酶水平升高，其特异性和敏感性较低。脑脊液可以正常，或压力升高，蛋白高，以及单核细胞增多。全身氟脱氧葡萄糖PET和镓扫描的敏感性高达97%。炎性泪腺、唾液腺和腮腺镓扫描具有特征性。结节病容易累积胸腔、皮肤和眼组织。胸部影像如果表现为肺门淋巴结病或间质性肺病，应该提高警惕。如果胸部影像正常，支气管镜活检有助于诊断。

      因为临床检查和实验室结果都不能确诊该患者的病因，随后进行了脑活检。取材右侧额叶强化病灶周围的脑组织和软脑膜，组织病理学显示上皮样血管周围肉芽肿（下图），未见病原菌，确诊为神经结节病。

      给予激素和麦考酚酸吗乙酯等治疗，随访6个月未复发。

文献出处：

JAMA Neurol. 2018 May 1;75(5):628-629. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0403.

Recurrent Ischemic and Hemorrhagic Strokes in a Young Adult.