为进一步提高罕见病诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，国家卫生健康委组织专家对《第二批罕见病目录》中86个病种分别制定了诊疗指南。小编将重点梳理消化系统相关罕见病的临床诊疗指南，以期为临床医师的诊疗实践提供参考与指导。本期为大家带来原发性硬化性胆管炎诊治指南。

PSC患者的生化异常主要表现为胆汁淤积性改变，血清碱性磷酸酶升高是最常见的异常生化指标，常伴有γ-谷氨酰转移酶（GGT）的升高。但是，AKP升高的程度在病程中经常波动，甚至有时可以在正常范围。部分患者可见到转氨酶的2～3的升高，如果转氨酶高于该范围，则应考虑急性胆道梗阻或合并自身免疫性肝炎（AIH）的重叠综合征的可能性。血清胆红素水平在病程早期通常正常，在存在明显胆道狭窄或胆道纤维化进展时逐渐升高。病程进展至肝硬化、门静脉高压阶段可见到血清白蛋白水平降低、凝血功能异常（如PT、PTA或INR）及血小板减少异常。

PSC可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗心磷脂抗体等，一般为低滴度阳性且缺乏特异性。而抗中性粒细胞胞浆抗体（包括pANCA和cANCA）对本病相对具有特异性，但与病情严重程度无关。部分患者可出现高γ-球蛋白血症，可表现为免疫球蛋白IgG或IgM水平轻-中度升高。值得注意的是，约9%～36%的PSC患者可出现血清IgG4轻度升高。但当血清IgG4≧135mg/dL时，应与IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC)鉴别。

典型的PSC影像学表现为肝内外胆管多灶性、短节段性、环形狭窄，间以肝内胆管扩张，胆管壁僵直、呈铅管样，因而呈串珠样或枯树枝样改变。高质量的MRCP显示胆道系统梗阻的准确性与ERCP相当，目前已成为诊断PSC的首选影像学检查方法。对于MRCP显影不理想的大胆管病变，或有症状的患者，怀疑机械性梗阻（结石、狭窄、肿瘤等）或高度疑诊胆管细胞癌时，需要ERCP协助确诊，同时还可对狭窄胆管细胞刷检或活检取样，对机械性梗阻进行治疗性干预。

肝活检对于诊断PSC并非必需。通常在怀疑为小胆管型PSC或者考虑合并AIH的重叠综合征可能时，建议患者完善肝活检术。PSC患者的组织学表现多为非特异性的，部分原因可能是受限于患者累及胆道树的异质性和穿刺标本的随机性。典型PSC的组织学表现包括胆管周围炎症伴纤维化，如“洋葱皮样”胆管周围纤维化；小胆管增生；胆管缺失等。约有5%的PSC患者为小胆管型PSC，病变仅累及肝内小胆管，此部分患者胆道成像早期无明显异常发现，肝活检对于诊断胆道影像正常的小胆管型PSC是必需的。PSC/AIH重叠综合征的肝脏组织学可见自身免疫性肝炎的组织学表现，典型表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞呈玫瑰花环样排列，以及淋巴细胞进入肝细胞的“穿入现象”等。

是指一组由明确的病因引起，临床表现与影像学表现类似硬化性胆管炎的疾病。常见病因包括胆总管结石、胆道手术创伤、反复发作的化脓性胆管炎，肝胆恶性肿瘤（胆管细胞癌、肝细胞癌累及胆管、壶腹部癌、胆总管旁淋巴结转移压迫），胰腺疾病(胰腺癌、胰腺囊肿和慢性胰腺炎)，缺血性胆道病，以及化疗、靶向治疗或免疫治疗等药物所致的胆管病等。详见表68-1。

表 68-1 继发性硬化性胆管炎的病因总结

与PSC胆道影像学表现相似，鉴别困难。IgG4-SC属于IgG4相关性疾病（IgG4-RD）这一全身性自身免疫病累及胆管的表现，患者可能合并其他器官受累的表现，如自身免疫性胰腺炎（AIP）、下颌下腺炎、肾脏病变、腹膜后纤维化等，可伴有血清IgG4的明显升高，典型的组织学表现包括淋巴浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4阳性细胞占IgG阳性细胞比例大于40%或者每高倍镜视野下大于10个IgG4阳性浆细胞，伴显著纤维化，典型者可表现为席纹状纤维化、闭塞性静脉炎等表现。多数IgG4-SC患者对糖皮质激素治疗应答良好且具有更好的临床预后。

当PSC影像学表现为胆道狭窄甚至中断时，患者临床表现为胆汁淤积甚至胆道梗阻，与胆管细胞癌鉴别困难。腹部CT或MRI增强、PET-MRI检查对CCA的鉴别诊断有一定帮助，胆道镜、ERCP等内镜技术下细胞学刷检和病理检查，对CCA的特异度非常高，但灵敏度却低于30%。尽管PSC的多数胆道狭窄为良性的，但PSC患者继发CCA的风险增高，因此对于每个PSC和显性狭窄的患者都应注意排查CCA的可能性。

PBC、药物性肝损伤、AIH、慢性病毒性肝炎、酒精性肝病也可引起胆汁淤积性肝损伤，表现为AKP、GGT的升高，伴或不伴有胆红素水平的升高。询问既往史、完善免疫球蛋白、自身免疫性肝病抗体、病毒学标志物等相关检查可进行鉴别。对于有些非典型PSC，血清AKP仅轻度升高，或者是小胆管型PSC，需与上述疾病进行鉴别。

（1）熊去氧胆酸（UDCA）：熊去氧胆酸是目前PSC的治疗研究最广泛的药物，常规用量与其他胆汁淤积性肝病的治疗剂量相当[13～15mg/（kg·d）]；有研究显示过高剂量的UDCA并无临床益处，甚至可能有害。

（2）UDCA联合胆汁酸衍生物等治疗：鉴于UDCA治疗PSC的局限性，其他胆汁酸衍生药物的治疗效果也得到广泛关注。临床前研究提示norUDCA有望成为PSC治疗的候选药物，但仍需来自人体的研究证据以及多中心的Ⅱ期临床试验进一步验证。FXR激动剂因其可降低肝内胆汁酸浓度用于胆汁淤积性肝病，更为重要的是，由于肠道菌群在PSC发病机制中的重要作用，FXR可诱导FGF19的生成，抑制胆汁酸的合成、减少肠道细菌的过度生长以及肠道渗透性，介导肠道中的抗炎作用，因此FXR激动剂的应用可能在PSC治疗中具有益处。FXR的配体——奥贝胆酸（OCA）已被用于PBC的治疗，但其对于PSC患者的治疗疗效仍须进一步地研究探索。

（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤和糖皮质激素可用于PSC/AIH重叠综合征的患者。其他免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司、环孢素、甲泼尼龙、布地奈德以及生物制剂依那西普、英夫利西单抗等在单纯型PSC（指不合并AIH的PSC患者，包括大小胆管型两种亚型）的应用都有研究报道，但结果均不尽如人意。

（4）抗生素：多项研究指出，口服万古霉素对有助于部分PSC患者的临床症状和生化改善，特别是对于儿科患者，但尚未经随机临床试验证实。一项初步研究显示，米诺环素治疗一年，PSC患者碱性磷酸酶和Mayo风险评分均有显著下降。UDCA联合甲硝唑治疗PSC患者可改善患者血清生化、Mayo风险评分，但对疾病进展并无显著影响。一项开放标签前瞻性临床研究表明，给予PSC患者口服利福昔明12周后，并未观察到患者血清生化和临床症状改善等显著益处。

欧洲肝病学会2017年指南推荐，经MRCP确诊的PS患者，存在显著胆管狭窄时，进行内镜下治疗，同时行导管取样（毛刷细胞学分析、胆道内活检术），其临床症状有望缓解（指南推荐级别：强推荐，低质量证据级别）。值得注意的是，不推荐在支架置入前常规应用胆道括约肌切开术，否则会增加术后反复胆道感染的风险。目前推荐短时间的支架置入，有研究显示，短期留置（1～2周）和标准留置（8～12周）对患者的获益相当。

EASL推荐对符合下述条件的患者可以反复进行球囊扩张术：（1）胆道显著狭窄是引起患者瘙痒、胆管炎反复发作或者胆汁淤积症状明显加重的病因；（2）患者对已行球囊扩张术应答良好（指南推荐级别：弱推荐，极低质量证据级别）

肝移植是终末期PSC患者的唯一有效治疗方案，但对于PSC推荐最佳的肝移植时机难度较大。随着手术技巧和术后管理水平的提高，肝移植术后早期死亡率显著下降，但有关术后胆道狭窄和PSC复发以及再移植的报道增多。

一项针对1990年至2006年间德国多中心的回顾性研究指出，共有335例PSC患者进行肝移植，患者及移植物的1年、5年、10年生存率分别是90.7%、84.8%和79.4%，79.1%、69%和62.4%。其中，术后胆道狭窄发生于36.1%的患者，平均发病时间为移植后3.9年；PSC复发见于20.3%的患者，平均发病时间为4.6年。多项研究指出，患者接受肝移植时的年龄较轻和移植后活动性溃疡性结肠炎的存在，是PSC复发的危险因素。