ERCP通常使用后方斜视镜进镜，与直视镜相比，观察进镜方向同时插镜的难度较大。如果没有掌握适当的操作技巧则容易造成出血和穿孔。本文对ERCP操作时内镜插入的基本手法和困难病例的处理方法进行讲解。

十二指肠镜插入时最重要的要点是：内镜头端有抵抗感时不要盲目进镜。此时可稍稍退镜，轻轻调整角度钮观察，必要时适当送气。必须确认内镜所处位置和进镜方向后再进镜。

以扭曲的状态插入内镜时，手部的操作无法有效传到内镜前端，会对操作产生影响。将整根内镜作为一根轴来看待，重要的是保持内镜不扭转不弯曲的状态。与胃镜相比，十二指肠镜镜身更长，为了避免镜身弯曲，操作者可通过左手外旋，或抬起左手，轻抬左肩等方法来保持距离。操作者应正对受检者的口部，插入内镜时应右臂紧贴腋部，上臂固定于躯干上。由于术中变换体位比较麻烦，开始时即应让受检者取俯卧位。

口腔到食道入口

十二指肠镜头端硬性部较长，从口腔进入咽喉部时，相比直视镜要更早地UP大钮，也可在体外事先模拟弯曲的角度。越过舌根后，插入咽部时，内镜头端的抵抗感于一瞬间消失，轻轻UP大钮，沿咽后壁至左侧梨状隐窝推进内镜。通过左侧梨状隐窝时，与胃镜相同，内镜顺时针稍旋镜后推进。也可看着内镜画面通过咽部，但需要注意其图像与直视镜不太相同。

食道

食道基本上以盲法轻轻推镜通过。内镜头端有抵抗感时，稍稍退镜并送气，稍扭曲内镜，DOWN大钮确认进镜方向，明确原因（憩室、狭窄、食道扭曲等）后采取相应处理。到达食管胃交界部后，可见到食道下段的栅栏状血管。此处向胃内进镜方法应稍向左弯曲，稍UP大钮，逆时针旋镜（90°左右）后推镜通过。

胃

进入胃内后确认胃体内腔的进镜方向。多数情况下，逆时针旋镜，DOWN大钮可确认方向。内镜头端与胃壁接触时，难以看清胃体内腔。此种情况下可将内镜退至食管胃交界部下方，再次逆时针旋镜，DOWN大钮，确定进镜方向。在此处送气过多的话，胃底穹隆部的空气堆积会使胃体部关闭，导致镜身插入困难。接触黏膜导致内腔难以确认的情况下可最低限度送气旋镜内腔。确认胃体部方向后，顺时针旋镜，沿小弯越过贲门嵴后，沿胃体、胃角、胃窦大弯进镜。此时，一边水平观察胃角，一边沿大弯推镜，可笔直地通向幽门。进至幽门附近时，先DOWN大钮确认幽门位置，之后UP大钮推进内镜，稍进入幽门后，DOWN大钮通过幽门。

十二指肠球部至乳头

内镜进入十二指肠球部后，十二指肠上角通常位于内镜画面的右下角。因此，顺时针旋转内镜，越过十二指肠上角后，右旋并锁住小钮，UP大钮，拉镜。多数情况下之后即可见到副乳头，通过副乳头后即可见到主乳头。此状态下胃内镜身仍部分伸展，与完全伸展的状态相比，与乳头保持有一定距离，容易形成仰视乳头的状态。此处开始进一步拉镜，内镜进一步深入到达十二指肠下角。稍UP大钮，缓缓退镜，此时内镜向口侧移动，可再次从正面观察到主乳头。通常在该位置进行胆管和胰管插管。

咽部插入困难

患者俯卧位，面部侧向右方的时候，咽部因扭曲而狭窄，可导致进镜困难。插入困难时可让助手扶住患者右肩，采取与左侧卧位相近的体位，再抬起下颌的话，内镜就容易插入了。

食道裂孔疝

在食道下段附近感觉到阻力的情况下，绝对不要推镜，否则可能造成贲门黏膜撕裂甚至穿孔。稍稍退出内镜，送气，逆时针旋镜，DOWN大钮确定进镜方向。较大幅度地逆时针旋镜，UP大钮后向胃内进镜。

瀑布胃

瀑布胃时胃底穹隆部较大，贲门嵴明显。越过贲门嵴后，向胃体部插镜比较困难。此种情况下，首先逆时针回旋内镜，DOWN大钮确认贲门嵴位置，尽量吸出空气，沿贲门嵴小弯侧以最短路线推进内镜到达胃体部，顺时针旋镜，UP大钮，推进内镜。如果这样操作不顺利的话，让助手扶起患者的右肩、右腰，以类似左侧卧位的体位再次尝试同样的操作。变换体位后，穹隆部的空气向胃体方向移动，会使胃体张开，方便进镜。如果这样操作还是不顺利，就这样继续推进内镜，当镜身在穹隆部充分弯曲之后尝试插入胃体部，此时适当地用手压迫也是有效的。

胃下垂

除非存在胃下垂，内镜一般不会无法通过幽门。胃下垂时，内镜在大弯过度伸展，插入时会给患者造成痛苦。适当拉镜，短缩大弯再插入时可高效进镜。助手帮助扶起患者的右肩和右腰，让体位接近左侧卧，还有用手压迫都是有用的。

幽门偏位

如前所述，通常，通过幽门的方法是沿着大弯侧笔直推进内镜。当幽门向前壁侧偏位（几乎没有向后壁侧偏位的）时，稍稍退镜，调整镜轴，垂直对准幽门后再次尝试进镜。幽门仍然位于左侧时，可左旋小钮并捻转内镜通过幽门。除非十二指肠溃疡造成变形的情况，一般很少用到小钮操作。重要的是保持镜轴的概念，使镜轴顺应大弯的走行。

十二指肠狭窄

十二指肠狭窄多为溃疡瘢痕及胰头部癌的十二指肠浸润所致。溃疡瘢痕所致狭窄时，内镜前端不要盲目插入，必须确认内腔方向后再进镜。壁外肿瘤浸润所致狭窄时，寻腔可能比较困难，需要多扭转内镜找腔通过。如果内镜前端能够通过狭窄，操作与基本的pull法是相同的，可右打小钮，顺时针旋镜，UP大钮，挂在十二指肠上角附近后缓缓退镜。但是，无论是哪种原因，狭窄处进镜有抵抗感的情况下，决不能强行进镜，而应中止操作，更换直视镜确认狭窄的程度和进镜方向。对于直视镜都无法通过的高度狭窄，侧视镜是不可能插入的。

针对十二指肠镜的插入，最重要的是内镜头端有抵抗感时不要强行进镜，应DOWN大钮，捻转内镜明确进镜方向后再进镜。

作者：北京友谊医院  刘揆亮副主任医师

来源：镜路上的蜗牛