患者信息

35岁男性患者，病程长达四个月，主要表现为反复上腹部疼痛，近两周症状加重，并伴有高热四天。

现病史

患者最早于2022年7月因高脂血症性胰腺炎在当地医院住院治疗两个月，出院半个月后，进食引发腹痛，再次入院。当地医院CT检查显示胰腺肿胀、周围水肿与渗出，保守治疗七天后，实施ERCP下支架置入术。术后三天，患者出现高热与腹痛，复查腹部CT提示胰管扩张合并假性囊肿、胃体大弯侧外侧假性囊肿或包裹性积液，遂进行经皮超声引导下囊肿穿刺引流。然而，三次引流后症状未缓解，患者因持续高热、腹胀加重，转入我院胰腺外科。

既往史

既往无特殊病史与手术史。

体格检查

转入时生命体征不稳定，血压101/60 mmHg，心率118次/分，体温38℃，神志萎靡，心肺检查无异常，腹部膨隆，可触及包块，有压痛，反跳痛不明显，肠鸣音减弱。外院引流管穿刺引流200 ml液体后，再无液体引出。

初步诊断

感染性胰腺坏死

辅助检查

诊疗过程

感染性胰腺坏死的诊治策略

诊断依据与成因分析

参考2021年急性胰腺炎诊治指南，早期坏死合并感染及后期包裹性坏死合并感染，无论囊壁成熟与否，均属于感染性坏死。该患者有发热、腹痛症状，CT显示气泡征，符合感染性胰腺坏死特征。指南不推荐常规使用细针穿刺明确感染，当胰腺炎出现发热、腹痛及全身症状恶化等感染症状时，应考虑评估感染性胰腺坏死的可能。

此病例感染性胰腺坏死的成因可能包括：急性胰腺炎后一周内进行ERCP，操作中注入造影剂，而患者胰腺颈部损伤严重，多数胰管颈部段受损，可能导致引流不畅，造影剂进入体尾部远端胰管，引发继发感染；胰管引流不畅、胰管颈部损伤也是加重感染的因素；ERCP术后，肠道屏障功能障碍，菌群紊乱和移位，以及胰腺炎后十二指肠水肿、压力增高，支架可能加重肠液逆流，进而导致感染。

治疗手段的选择依据

指南指出，对于感染性胰腺坏死的治疗，采用step - up策略，即先进行抗菌药物保守治疗，若无效则考虑经皮穿刺，因其相对安全；若经皮穿刺效果不佳，可进行内镜下引流；若仍不适合或效果不理想，再进行外科清创。

2020年美国急性坏死性胰腺炎管理共识表明，对于早期急性期（小于2周）感染性坏死物积聚的患者，可考虑经皮引流，无需等待囊壁成熟，多作为危重病人或手术风险大的患者的紧急治疗手段。而内镜介入目前不推荐在早期阶段实施，因其并发症发生率较高，且后续内镜操作次数可能增加，建议在四周后形成假性囊肿或包裹性坏死病灶，患者出现压迫症状或感染征象时进行。

本病例在外院进行的经皮引流，符合早期感染性坏死物积聚患者可经皮引流的原则。但外引流效果欠佳，可能原因包括引流管移位脱位、坏死物质密度高且黏稠、液化不良，即使留置引流管，引流效果仍可能不佳，导致胰腺病情难以控制。

重症胰腺炎后胰瘘及胰腺坏死的处理

胰瘘的情况与治疗原则

患者术后十天转入普通病房，恢复较快，但出院后引流管逐渐拔除，仅剩下胰体部的引流管，每天有350毫升清亮液体持续流出约三个月，复查CT显示引流管无法拔除，ERCP发现胰管在颈部断裂，考虑为SAP后合并的DPDS。

DPDS分为胰外漏，包括端漏和侧漏，侧漏又分为术后漏和炎症漏，漏的流量分低、中、高，此病例属于中等胰管断裂，是重症坏死性胰腺炎少见且极具挑战的并发症。在SAP发生胰管断裂的概率为45.9%，其中2/3为部分断裂，1/3为完全离断，多合并于SAP且包裹性坏死较多，单纯假性囊肿断裂少见。

对于DPDS的治疗原则，首先是通畅引流和抑制胰液分泌，其次需要内镜和外科介入。部分胰瘘病例可在中位时间70天左右自发闭合，概率约为38%，有报道生长抑素可能增加自发闭合的作用，但存在较大争议。如使用奥曲肽5-8天引流量无明显减少，可考虑停用。

内镜治疗的过程与分析

本病例因提前放置引流管，无法进行超声内镜下的闭合引流，故首先考虑胰管支架桥接治疗，包括主动桥接和被动桥接。主动桥接是内镜引流管通过裂口连接体尾部和头部胰管；被动桥接是当导丝难以越过裂口进入体尾部胰管时，将引流管置于囊内，通过囊内引流降低胰管内压力，促进裂口愈合，也可能为主动桥接创造机会。

2023年2月进行ERCP，胰管插管后导丝在胰腺颈部中断，注射造影剂后，造影剂仅在头颈部胰管显影，导丝无法越过颈部狭窄段。反复尝试后，导丝进入类似于窦道样的通道，但并非体尾部胰管，而是外引流管相关窦道。最终将支架头端置入窦道口内，实现被动引流，即将体尾部胰液经窦道、支架引流到乳头外。

术后第一天，未关闭外引流管时，造瘘管出现胆汁样液体，推测可能因腹腔内压略高于胆道压力，十二指肠区域肿胀，乳头、支架与外引流相通，外引流管未夹闭承受大气压力，导致肠液胆汁逆行进入引流袋。口服亚甲蓝后，引流袋内出现亚甲蓝，证实此猜测。随后夹闭引流管，隔绝外部大气压，使引流液进入肠腔，并放置空肠营养管减少胰液分泌或肠液反流。四天后CT显示无明显积液，内引流通畅，患者无不适症状。

患者夹闭引流管带管回家，一个月后复诊，入院第二天突然出现腹痛腹胀，开放腹腔引流管后引出400 ml清亮胰液，考虑支架堵塞或移位，引流不畅。复查CT发现引流管移位，堵住窦道口。再次进行ERCP时，考虑到直接拔掉支架，导丝可能再次进入窦道，于是在保留胰管支架的基础上进行胰管插管，结果导丝沿着支架成功进入体尾部胰管，造影显示体尾部胰管明显扩张，颈部有明显狭窄。使用探条对颈部狭窄处充分扩张后，置入F型支架，越过颈部狭窄口进行主动桥接，连接体尾部胰管和乳头。术后腹腔引流管不再有液体渗出，患者开放饮食，无不适后出院。