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畅谈肝癌外科治疗新规范

2020-07-29作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

6月21日，“中国肝癌领导力论坛—西区外科综合治疗专场”在广大临床医生的关注下成功举办。领共进之势，导大势所趋，力聚最强音，国内多位肝癌大咖通过云端连线，回首肝癌治疗领域，聚焦中国肝癌防治特色，探讨肝癌治疗的最新理念和进展。本报采访了石洁教授。

石洁教授指出：中国是肝癌大国，近年来中国肝癌专家结合中国国情，对肝癌作出了突出贡献。国内多学科专家推出《原发性肝癌诊疗规范（2019年版》，建立了中国特色肝癌分期系统，关注多学科综合治疗。在外科治疗领域，新版规范基于最新证据和外科治疗研究进展，细化推荐，并对新技术、新疗法、新药物进行推荐，有助于提升生存率。新规范还关注抗复发治疗，抗病毒治疗，预防性TACE、索拉非尼、瑞戈非尼等治疗措施，有助于减少复发，延长生存。

转化切除是提高肝细胞肝癌（HCC）切除率的重要途径，目前HCC转化治疗存在较为庞大的潜在患者群，肿瘤负荷大的CNLC IIb、IIIa期患者以及余肝体积不够的CNLC Ib-IIIa期患者都有望通过HCC转化治疗获得手术机会。

肝动脉栓塞化疗（TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、放疗是HCC转化治疗的基础。靶向药物、免疫药物也在HCC转化治疗中逐渐发挥重要作用，KEYNOTE-524等多项研究显示免疫联合靶向治疗HCC能达到较高的客观缓解率（ORR），为切除带来更多可能。基于以上循证医学证据，TACE、靶向药物、PD-1联合治疗成为HCC转化治疗基本方案；对于合并门静脉癌栓的患者，则需选择放疗、TACE、靶向药物、PD-1联合治疗方案。当接受转化治疗的HCC患者癌栓从腔静脉退出到肝静脉口，从门静脉主干退回到左（右）门静脉口，肿瘤体积明显缩小，血肿瘤标志物明显下降且稳定2-3个月，评估达到根治性切除基本条件，则可以考虑接受根治性手术治疗。但也需要警惕介入和放射治疗对胆管的潜在损伤以及放疗对肝静脉、门静脉的损伤。

TKI序贯治疗已成为肝癌的一二线治疗，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗中位OS达26个月，希望此记录在未来能够不断被突破。免疫单药联合靶向治疗短期数据提示良好的疗效，但是联合用药产生的费用、副作用问题仍值得关注。目前缺乏预判患者预期疗效的检测方法，因此，对于合并腹水、黄疸的终末期患者，应谨慎药物选择，展现人文关怀，避免增加患者痛苦和经济负担。

多种治疗手段及联合应用，为不可切除肝癌患者带来了希望。转化切除是不可切除肝癌联合治疗的最佳结果，也是一个筛选过程，这筛选过程中的最佳转化方案、最适合患者群、及效果评价等很多问题还值得深入研究。数字化的进展为传统的手术带来了变革，三维可视化、多模实时融合与交互导航技术有助帮助肝胆外科医生更精准的完成手术治疗。转化治疗是目前肝癌领域的热点，除了关注系统治疗药物以外，更需要关注局部联合系统的综合治疗手段，才能为患者带来更好的获益。（本文由石洁教授审校）

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