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强化降压能否降低心衰的发生率?

2019-07-18作者:论坛报前沿资讯
高血压心力衰竭

基层高血压管理专栏贴图.jpg

本期话题:高血压合并心力衰竭患者的规范化处理

特邀撰稿专家:中国人民解放军总医院  薛浩主任医师

薛浩.jpg

高血压合并心力衰竭

心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病的终末期表现,而高血压则是导致心衰重要的危险因素。

目前,高血压是我国第一大心血管疾病,心脏是高血压重要靶器官,左室肥厚是高血压最常见的靶器官损害之一,进一步发展可导致心衰。

研究已经证实血压越高,发生心衰的风险越大。同时,对于已经存在慢性心衰的患者,血压升高亦可诱发心衰急性发作。

随着医学研究的不断深入,高血压及心衰的治疗均出现较大的更新和进展,规范降压治疗是改善高血压合并心衰患者预后的关键。

流行病学

高血压是心衰最常见、最重要的危险因素,我国高血压患者心衰的发生率约为28.9%,心衰患者合并高血压的比例约为54.6%。

在高血压引起的心衰中,74.5%为新发心衰,早期常表现为射血分数保留的心衰(HFpEF),晚期或合并其他合并症时常表现为射血分数降低的心衰(HFrEF)。

我国心衰患者合并高血压的比例及住院心衰患者的血压水平较欧美人群均偏低。但由于目前人口老龄化加剧,高血压、冠心病等心血管疾病发病率不断上升,以及肥胖、吸烟等一系列不良因素,导致我国心衰发病率以及合并高血压的心衰患者数量仍然呈现上升趋势。

预后

对于单纯高血压患者,持续的心脏后负荷增加使得心脏质量代偿性增加,如果血压升高得不到控制,心脏后负荷持续增加增加,左室收缩末张力持续性增强,则会进一步心肌损伤心肌,左室舒张和收缩功能失代偿,终至心衰发生。

荟萃分析显示,高血压患者收缩压每下降10 mmHg,心衰风险下降38%。对于已经合并心衰的高血压患者,较高的基线收缩压、舒张压与脉压会增加心衰患者的不良事件的发生率,收缩压与心衰患者的死亡率呈复杂的线性关系,而降压治疗可以显著降低高血压合并心衰患者的死亡率。

降压目标值

目前关于高血压合并心衰患者的降压目标值国内、国际最新权威指南的推荐基本是一致的。

我国2018年高血压防治指南推荐心衰患者降压目标值为130/80 mmHg,对于存在左室肥厚但尚未出现心衰的患者,可先将血压降至140/90 mmHg,如果耐受良好,再进一步将血压降至130/80 mmHg;

2018年欧洲高血压指南则建议,对于HFrEF患者,应在血压高于140/90 mmHg时启动降压治疗,降压目标值为130/80 mmHg,同时建议避免将血压降至120/70 mmHg以下;

2017年美国成人高血压管理指南推荐高血压合并HFrEF的患者应将血压控制在130/80 mmHg以下,对于合并高血压的HFpEF患者应将收缩压降至130 mmHg以下。

然而,目前关于高血压患者心衰发生的临床关于目标血压的研究结果尚不完全一致。

SPRINT研究显示,相较于靶目标血压140 mmHg,强化降压(靶目标血压<120 mmHg)可以使高血压患者心衰发生率降低38%。

但一项发表在《柳叶刀》(Lancet)杂志上的荟萃分析同时指出,强化降压并未降低心衰的发生率。对于HFrEF患者,血压并不是越低越好,Val-HeFT研究显示,收缩压≤110 mmHg的心衰患者有着更高的再住院和死亡风险。

由于不同人群研究显示不同的研究结果,其次降压目标是否存在J点与目标血压的研究尚不矛盾,这也表明了心衰患者的血压靶目标值需要更加个体化的制定,不同年龄人群的目标血压及其是否存在J点尚需在不同人群并扩大样本及其延长随访时间以进一步明确。

用药选择

  • 高血压合并慢性HFrEF

对于高血压合并慢性HFrEF,首先推荐使用“金三角”方案,即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)[不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB))]、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

噻嗪类利尿剂虽然常被用于治疗高血压,但是对于合并液体潴留的心衰患者而言,优先推荐袢利尿剂,但是需要注意的是,袢利尿剂的降压效果要弱于噻嗪类利尿剂。

如果上述药物达到可耐受的最大剂量仍然无法有效控制血压时,可考虑推荐使用氨氯地平、非洛地平。但是不推荐使用具有负性肌力作用的非二氢吡啶类钙同道阻滞剂(CCB),如地尔硫卓、维拉帕米等、α受体阻滞剂以及中枢降压药。

  • 高血压合并慢性HFpEF

对于高血压合并慢性HFpEF患者,仍然首先推荐ACEI(不能耐受者可选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,尽管目前仍没有证据证明这三种药物能够改善慢性HFpEF患者的预后。

新型药物脑啡肽酶抑制剂亦是一个比较良好的选择。

如果降压效果不佳,可加用二氢吡啶类CCB,非二氢吡啶类CCB在HFpEF患者中可能是安全的,但仍不推荐使用α受体阻滞剂以及中枢降压药。

另外,硝酸盐类药物对于HFpEF患者有害,应避免使用。其他的一些治疗策略,如抑制颈动脉体产生过度的交感神经活动,仍然有待进一步研究观察其对心衰患者利与弊。

  • 高血压合并急性心衰

高血压合并急性心衰的患者多为HFpEF,病情常较凶险,治疗方面需要同时控制心衰及降低血压。

推荐静脉使用袢利尿剂及硝酸盐类药物降压。病情较轻者可在24~48小时内缓慢降压;病情严重且合并严重肺水肿的患者在降压治疗初始1小时内降压幅度不要超过治疗前的25%,推荐2~6小时内降至160/100~110 mmHg,24~48小时内将血压缓慢降至正常。

目前我国高血压患病率仍在不断上升,随之而来的心衰患者也在不断增多,随着我国社会人口老龄化的加重,高血压和心衰正逐渐加重我国公共卫生和社会经济负担。

但令人欣慰的是,我国高血压的知晓率、控制率和达标率较前已有明显提升,但与理想水平仍然存在距离。

因此,规范高血压合并心衰患者的降压治疗,以最大程度地改善高血压合并心衰患者的生活质量,减少再住院、心血管事件和死亡的发生。

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