壹生资讯-使用口服降糖药或胰岛素的患者，如何联合GLP-1RA治疗？

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2023-04-25作者：论坛报苌田田资讯

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胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1RA）是一种安全有效的新型降糖药物，可显著改善2型糖尿病（T2DM）的一些关键性病理生理缺陷，并具有减少心血管死亡、改善动脉粥样硬化、减轻体质量、降低收缩压、改善血脂谱等降糖外获益，为T2DM患者带来了新的希望。

为使临床医务人员充分了解 GLP-1RA 的特点，在临床上合理规范应用，本文将梳理GLP-1RA使用中的主要问题，以飨读者。

口服降糖药血糖控制不佳，如何联合GLP-1RA？

GLP-1RA可与除DPP-4i以外的其他口服降糖药联合使用。无论是二甲双胍单药治疗还是联合磺脲类或噻唑烷二酮类血糖控制不达标时，联合GLP-1RA均可进一步改善血糖控制。

如果患者已经采用口服降糖药二联或三联治疗方案，联合GLP-1RA时，应考虑原有二联或三联治疗方案的药物类型。

如果原有方案中含有磺脲类，建议适当减少磺脲类的剂量，并严密监测血糖，以减少低血糖发生风险。这是因为磺脲类和GLP-1RA均有促进胰岛素分泌的作用，二者联用显著增加低血糖风险。
当原有方案中含有磺脲类或噻唑烷二酮类，患者血糖未达标、体重明显增加或反复发生低血糖时，也可考虑将磺脲类或噻唑烷二酮类转换为GLP-1RA。

GLP-1RA和SGLT2i联合治疗对心血管危险因素的控制具有叠加效应。SGLT2i单药或联合治疗血糖及体重控制不佳的T2DM患者，联合GLP-1RA可进一步降低HbA1c水平，减轻体重，也有利于血压及血脂谱的改善。

GLP-1RA和DPP-4i在作用机制上存在重叠，不建议二者联用。使用DPP-4i血糖控制不达标的T2DM患者，可以考虑转换为GLP-1RA治疗。如患者有减重需求和（或）合并ASCVD等，推荐将DPP-4i转换成GLP-1RA。

接受胰岛素治疗的患者，哪些情况下考虑联合GLP-1RA？

GLP-1RA联合基础胰岛素可进一步优化血糖控制，减少胰岛素用量，对抗胰岛素所致的体重增加，显著提高血糖达标率。

对于使用基础胰岛素联合口服降糖药治疗的T2DM患者，当其血糖未达标、体重明显增加、胰岛素用量大或合并ASCVD时，可考虑联合GLP-1RA，停用二甲双胍以外的一个口服降糖药或减少其剂量。

基础胰岛素联合GLP-1RA可以作为从胰岛素治疗转化为强化方案时的一种替代选择。二者联用时需要加强血糖监测，及时调整胰岛素剂量，以降低低血糖风险，尤其是原治疗方案中含促泌剂的患者。

对于应用每日2次预混胰岛素治疗且病程较短、超重或肥胖、有一定胰岛功能的T2DM患者，如需要联合GLP-1RA治疗，建议改用基础胰岛素联合GLP-1RA治疗方案或其复方制剂，方案变化后应加强血糖监测，并根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量。

此外，接受胰岛素治疗的T2DM患者，当有持续分解代谢、高血糖症状、HbA1c>10%或血糖水平>16.7 mmol/L时，推荐胰岛素强化治疗，不推荐使用GLP-1RA。

参考资料：

①《基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议》

②《胰高血糖素样肽‐1受体激动剂（GLP‐1RA）临床应用医药专家共识》

来源：中国医学论坛报今日内分泌综编

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