本文作者：南部战区总医院区域协同胸痛网络石井医院 张国兴

阅读要点提示

本文介绍了急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)溶栓知情谈话的重要性、知情谈话的内容及要点以及技巧与注意事项。

不具备急诊PCI能力医院接诊STEMI患者后，若能够在首次医疗接触（FMC）后120分钟内完成转运PCI，应优先将发病12小时内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院，并尽可能实施“双绕”直达导管室。若不能够在FMC后120分钟内完成转运PCI，应选择溶栓再灌注策略。

不论是选择直接PCI还是溶栓治疗，均需要签署知情同意书方可实施。由于我国普通大众接受的急救及健康知识教育严重不足，不论是溶栓还是直接PCI的知情同意过程常常是比较费时的，而急性心肌梗死的再灌注治疗又必须争分夺秒，尽早开通闭塞的冠状动脉，以降低STEMI患者死亡率。因此，尽可能缩短知情同意时间并规范签署知情同意书至关重要。

1. 若溶栓前筛查有溶栓适应证并且无溶栓禁忌证后，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应充分与患者及其家属进行详细的病情告知，取得患者及其家属同意溶栓治疗方案，并签署知情同意书后方能进行溶栓治疗。

2. 发生急性心肌梗死后，时间就是心肌、时间就是生命。越早溶栓，开通堵塞血管的可能性越大。

与溶栓成功的患者相比，未接受再灌注治疗或溶栓失败的患者死亡率会显著增加。同时，溶栓也是一把双刃剑，即使通过了溶栓筛查，仍有1%～2%的患者会发生颅内出血或严重的消化道出血。因此，快速征得患者及其家属同意后实施静脉溶栓，对于早期、快速打通血管，挽救心肌至关重要。

为缩短知情同意过程，尽快签署知情同意书，谈话医生必须简明扼要地说明与知情同意有关的几个重要信息。开始知情告知时，谈话医生在知情告知书上先签名并注明谈话开始时间。

要明确告知患者及家属，通过胸痛中心的区域协同救治体系，我院医生经与上级医院心脏病专家远程会诊后诊断为急性心肌梗死，而且是最危险的一种类型即STEMI，以减少患者及其家属对诊断的疑问。可以采用通俗易懂的比喻解释什么是STEMI。

简明扼要地介绍以下几个主要信息：

因此，STEMI患者如果不积极采取开通血管的治疗，仅采用保守治疗，住院期间的平均死亡率是20%～30%，如果并发心源性休克或急性左心衰、恶性心律失常，则死亡率高达70%～90%。

为了降低患者的死亡率，现在急需打通患者堵塞的心脏血管。目前有两种方法可供选择。一种是转运到上级医院进行急诊PCI，是目前最好的治疗方法，可以使STEMI平均院内死亡率从20%～30%降低到3%～4%。但该治疗方法要求从病人到达医院开始计算，必须在120分钟内完成所有急救过程，包括目前完成诊断和等待家属等已经花费的时间、将病人转运到上级医院路途上所需时间，以及上级医院完成手术所需要的时间。如果不能在120分钟之内完成急诊PCI手术，就只能选择第二种治疗方法，也就是静脉溶栓治疗。相比转运到上级医院做急诊手术，静脉溶栓可以立即开始，可以更早地打通血管。

溶栓是采用溶栓药物（尽量选择第三代溶栓药物特异性纤溶酶原激活剂）静脉给药，将血管打通，成功率达80%左右，并且越快、越早效果越好。接受溶栓治疗的少数患者会有一些轻微的牙龈、打针部位、消化道等出血，其中可能对生命或生活质量有影响的脑出血及消化道大出血约为1%～2%。

溶栓的主要目的是为了尽快打通闭塞的冠状动脉，溶栓后我们会有一个基本判断是否成功，但还需要将患者转运到上级医院进行冠状动脉造影后才能最后判断是否成功。因此，溶栓后要求尽早转运到上级医院，不成功的患者要立即进行补救性PCI治疗，成功的患者在24小时内造影，并根据情况进行后续的介入治疗。

胸痛中心执行先救治后收费原则，如使用第三代溶栓药物，总费用大概5000元左右，因溶栓属于急救，医保可以报销一部分费用。

时间就是心肌、时间就是生命，建议患者及其家属尽快签字，尽量避免拖延时间。

（1）简明扼要，语言通俗易懂；

（2）谈话的对象：尽量找最亲近的直系家属，并且能够有决定权的作为谈话对象；

（3）谈话的内容中，重获益，低概率风险；

（4）体现先救治后收费的绿色通道理念；

（5）强调快速，突出时间就是心肌、时间就是生命，请家属尽快决定给予答复，不能再耽误时间；

（6）若遇到患者经济困难，身边又无亲友时，要及时向患者要其亲属联系方式，尽力联系其亲属，必要时报警求助，并立即报告科室及单位领导，做好记录及签字，在必要时录音录视频留下证据，同时按STEMI诊疗规范及流程做好诊治工作，争分夺秒地抢救患者。

（1）医务人员对于急性心肌梗死诊断、再灌注策略的选择，以及溶栓的重要性及溶栓流程要熟练掌握，这样可以增强患者及其家属对医务人员的依从性，为提升谈话成功率奠定良好的基础；

（2）医务人员态度要诚恳，让患者真正体会到医务人员一切为了患者；

（3）谈话时可以借助挂图，以提高谈话的成功率，缩短谈话的时间；

（4）谈话的对象尽可能地减少人数，人数越多，意见越多，不利于谈话成功；

（5）谈话过程医务人员尽量避免处于被动局面，主动讲解，不重要的问题尽量避免用过多的时间去解释。

患者及其家属同意溶栓治疗后要立即签署溶栓知情同意书（详见后面所附表格），要点如下：

下期预告

• STEMI溶栓前抗凝及抗血小板治疗

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