北京中医药大学东直门医院心内科  肖珉

【病史】

患者一般情况：男，55岁

主诉：发现血压升高20年，血压不稳伴心慌胸闷1月余。

现病史：患者20年前发现血压升高，最高血压178/112mmHg，口服洛丁新片控制血压，平素血压控制在130/80mmHg左右，患者1月前晚饭后出现胸憋闷感、持续性隐痛不适，伴双侧肘关节酸痛感，伴反酸烧心，胸闷、胸部隐痛症状持续不缓解，遂就诊于我院，以“急性心肌梗死” 收治入院，并行冠状动脉造影术，术中于第一对角支置入1枚支架。术后患者症状明显减轻，病情好转后出院，出院后患者间断出现心慌、胸闷，血压不稳（自测血压158/98mmHg左右），劳累后症状加重，为求进一步治疗收入我科。

与疾病相关的既往史：重度脂肪肝病史2年余，高脂血症2年，口服瑞舒伐他汀降脂稳斑。

【入院时情况及体格检查】

入院情况：时有心慌、胸闷，活动后气短，汗多，无胸痛，无肩背部放射痛，时有反酸、烧心，无胃胀，纳眠可，大便1-2日一行，夜尿2-3次。

体格检查：T36.6℃、P92次/分、R19次/分、BP156/96mmHg

腹部可见四个约1cm手术疤痕，肝颈静脉回流（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：心尖搏动正常，无抬举性心尖搏动及心包摩擦感，心音正常，未闻及额外心音，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。

【生化检查】

血常规、血凝、感染八项、甲功未见明显异常

尿常规：潜血（+）

            蛋白质 1（+）

            细菌  1089.4 /ul

血生化：ALT88.8 U/L 、GGT85.6 U/L 、TB30.6umol/L 、DBIL6.7umol/L 、IBIL23.9umol/L 、TC2.86mmol/L 、HDL0.95mmol/L 、C1q148.80mg/L 、HCY22.9umol/L

NT-proBNP 163ng/L（正常）、心肌损伤标志物（正常）

【影像学检查】

胸部正侧位：两肺纹理增多

超声心动：左房轻大

               节段性室壁运动异常

【其他辅助检查】

心电图：

【诊断分析】

诊断依据：

根据患者病史可以明确诊断

（1）高血压病3级 很高危组

（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病 

        PCI术后

（3）高脂血症

（4）脂肪肝   

【治疗方案】

1.入院后予以内科Ⅰ级护理，病重通知，留陪一人，低盐低脂饮食，进一步完善相关检查

2.药物治疗：

   阿司匹林肠溶片100mg qd、替格瑞洛片90mg bid抗血小板

   瑞舒伐他汀10mg qn降脂稳定斑块

   酒石酸美托洛尔12.5mg bid  减少心肌耗氧及降压

   盐酸贝那普利片10mg qd降压

   单硝酸异山梨酯片20mg bid扩张冠状动脉改善心肌供血

   马来酸桂哌齐特注射液、前列地尔注射液、丹红注射液活血化瘀改善冠脉供血

   盐酸曲美他嗪片20mg tid改善心肌代谢

【病情进展】

患者入院第二天，仍有心慌、胸闷，活动后气短，汗多，无胸痛，无肩背部放射痛，反酸、烧心减轻，无胃胀，纳眠可，大便1-2日一行，夜尿2次。 查体：P80次/分、BP140/90mmHg，心肺腹部查体未见异常，辅助检查：24小时动态血压监测结果显示平均收缩压154mmHg，平均舒张压92mmHg，平均心率92次/分，最高收缩压176mmHg，最高舒张压104mmHg，最快心率102次/分。

【调整治疗方案】

停用酒石酸美托洛尔，改用琥铂酸美托洛尔23.75mg bid口服

余治疗不变

【治疗后一般情况及辅助检查】

经调整治疗方案后6天患者一般情况：心慌、胸闷明显减轻，气短好转，活动汗多，较前减轻，无胸痛，无肩背部放射痛，无反酸、烧心，无胃胀，纳眠可，大便1日一行，夜尿2次。 查体：P72次/分、BP128/76mmHg，心肺腹部查体未见异常，

辅助检查结果：24小时动态血压监测结果显示：平均收缩压124mmHg，平均舒张压72mmHg，平均心率70次/分，最大收缩压142mmHg，最大舒张压86mmHg，最快心率84次/分。

【后续治疗方案】

1.药物治疗继续阿司匹林肠溶片100mg qd、替格瑞洛片90mg bid抗血小板、瑞舒伐他汀10mg qn降脂稳定斑块、盐酸贝那普利片10mg qd联合琥铂酸美托洛尔23.75mg bid降压及降低心肌耗氧、单硝酸异山梨酯片20mg bid扩张冠状动脉改善心肌供血、马来酸桂哌齐特注射液、前列地尔注射液、丹红注射液活血化瘀改善冠脉供血、盐酸曲美他嗪片20mg tid改善心肌代谢 

2.生活调摄：避风寒、忌生冷、忌辛辣、忌油腻、畅情志

【诊断及治疗方案解析】

诊断方面：患者既往高血压20余年，规律口服降压药洛丁新片，最高血压可达178/112mmHg，高脂血症2年，1月前因急性心肌梗死行冠状动脉PCI术，根据病史可以明确该患者诊断：（1）高血压病3级 很高危组（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病  PCI术后 （3）高脂血症（4）脂肪肝

治疗方案：患者高血压多年，超声检查提示左房大、节段性室壁运动异常，即高血压继发的心室重构，属于高血压病3级 很高危组，并且患者在一月前出现心肌梗死行冠状动脉PCI术治疗，结合患者病史考虑患者高血压伴冠状动脉粥样硬化性心脏病，应强效降压并有效改善心肌氧耗，减少心室重构等治疗，在原来降压的基础上联合琥铂酸美托洛尔可以有效降低心肌耗氧改善冠脉供血，同时还可以联合降低血压，减少心室重构的作用。