壹生资讯-用心学病例 | 中学生为何间断心慌、反复晕厥？病因竟在冠状动脉狭窄

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用心学病例 | 中学生为何间断心慌、反复晕厥？病因竟在冠状动脉狭窄

2024-02-22作者：论坛报木易资讯

非原创

病例提供医生李梦丹西安交通大学第二附属医院

病史资料

患者男性，14岁。

【主诉】

间断心慌、反复晕厥1年余，运动后意识丧失30分钟。

【现病史】

1年余前剧烈活动后自觉心慌不适，伴黑蒙、大汗，发作时无晕厥，无胸闷、胸痛、气短，休息后可缓解。半年前打篮球时突发晕厥，当时无口角歪斜、肢体抽搐、大小便失禁，醒后自觉胸闷、气短。就诊于当地医院，行颅脑CT检查未见明显异常，未进一步诊治。30分钟前跑步时突发意识丧失，在场目击者予以胸外按压及AED除颤，呼叫“120” 送至我院急诊科。

【既往史】

否认药物、食物过敏，否认高血压、糖尿病病史。

【个人史】

初二年级在读学生，否认吸烟饮酒史。

【家族史】

否认家族遗传病史。

【入院查体】

T 测不出，P 104 bpm，R 32 bpm，BP 99/50 mmHg，SPO₂ 86%。BMI：27.17 kg/m²（身高182 cm，体重90 kg）。查体：平车推入，昏迷状态，全身皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反射迟钝。颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率104次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。双下肢无水肿。四肢肌力查体不配合，双侧巴宾斯基征未引出。

【辅助检查】

血常规、糖化血红蛋白、甲状腺功能、肝炎系列、血氨、BNP、风湿因子、自身抗体全套、肝炎系列+HIV+TP未见明显异常。

凝血：APTT 21.4秒；D-dimer 5280 ng/ml（0~1000）。

血生化：ALT 143U/L，AST 166 U/L，TP 69.8 g/L，ALB 43.0 g/L，TBIL 7.30 μmol/L，DBIL 1.70 μmol/L，IBIL 5.60 μmol/L，R-GT 85 U/L，ALP 304 IU/L，CREA 97.13 μmol/L，BUN 7.40 mmol/L。LDL-C 3.11 mmol/L, Lp(a) 46.2 mg/dl，CK 2752 U/L，CK-MB 92 U/L。

肌钙蛋白T：10 ng/ml（0.010~0.023）。

动脉血气（未吸氧）：pH 7.342，pO₂ 79.2 mmHg，pCO₂ 35.5 mmHg，Na⁺ 146 mmol/L，K⁺ 3.8 mmol/L，HCO3^-19.7 mmol/L，Lac 5.2 mmol/L。

入院心电图演变：见图1~3。

图1 入院心电图1

图2 入院心电图2

图3 入院心电图3

心脏超声：心内结构未见明显异常，左心收缩功能测值正常范围；患者体位限制，双冠脉开口显示欠清晰。

颈部动脉超声、双下肢动脉、双下肢静脉超声：未见明显异常。

【入院诊断】

晕厥待查心源性？

心肺复苏术后。

诊疗思路

【分析】

一、病例特点

1. 年轻男性，慢性病程，此次急性发作。

2. 间断心慌、反复晕厥1年余，运动后意识丧失30分钟，既往运动后晕厥2次，数秒可自行恢复意识，无口角歪斜、肢体障碍、大小便失禁等。此次发病为体育活动后意识丧失。

3. 既往：无特殊。

4. 体检示：心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大。心率104次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。神经科查体（-）。

5. 辅助检查：心电图示窦律，118 bpm。超声心动图示心内结构未见明显异常，左心收缩功能测值正常范围，双冠脉开口显示欠清晰。

二、进一步完善辅助检查

肌钙蛋白及D二聚体变化趋势。

胸部CT：两肺上叶及下叶可见少量片状渗出，双侧胸膜局限性增厚。

颅脑、上腹部、肾上腺CT：未见明显异常。

颅内动脉CTA ：未见明显异常。

肺动脉血管成像：左肺下叶前内基底段及段以下层面肺动脉见低密度充盈缺损；余双肺动脉主干及分支管腔充盈良好。

三、治疗过程

急诊科予以呼吸机辅助通气、脑保护、心肌保护及对症支持治疗。随后转入我科进一步诊治。

四、入我科后，继续完善辅助检查

冠状动脉CTA（2023-9-15）：左右冠状动脉起源未见明显异常；左主干、前降支近段管壁可见斑片状高密度影，估测管腔较大狭窄率为50%~60%；回旋支近段管壁可见斑片状高密度影，估测管腔较大狭窄率为55%；右冠脉近段管壁可见斑片状高密度影，估测管腔较大狭窄率为50%~60%；对角支及钝缘支管壁未见明显增厚及钙化，管腔未见明显狭窄。

主动脉全段CTA（2023-09-15）：主动脉未见明显异常。双侧髂总动脉及髂外动脉走行区管壁可见结节状、条形致密影，相应节段管腔较窄处狭窄约20%，余主动脉全程显影良好，管壁光整，未见明显增厚及钙化，腔内未见明确充盈缺损影，管腔未见明显狭窄及扩张。

LAD（钙化，左前降支主干近段不均匀扩张）

LCX

RCA（右冠起始处可见约6mm的冠状动脉瘤，冠状动脉瘤远端可见重度狭窄）

辅助检查：心脏超声：右冠状动脉起始段局限性扩张（右冠状动脉开口处内径2.2 mm，距开口处4 mm处内径增宽为5.5 mm，远端内径3.0 mm）各心腔大小及大血管内径未见异常。室壁运动分析：室间隔及左室各壁厚度正常，运动幅度未见异常。左室收缩功能正常。彩色血流示：各瓣膜未见病理性返流。

【治疗经过】

考虑合并肺栓塞，予以充分抗栓治疗：阿司匹林肠溶片 100 mg qd p.o.；硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd p.o.；华法林钠片 3.125 mg qd p.o.；阿托伐他汀钙片20 mg qd p.o.；依洛尤单抗注射液140 mg 2w i.h.。

待病情稳定，择期行CAG+PCI+IVUS术。造影结果显示：RCA近端为90%狭窄（瘤样扩张）；LCX中段为50%狭窄；LAD近段80%狭窄（钙化、血栓），余血管显影未见异常。于RCA近段病变处植入支架一枚，术后使用IVUS探查显示：支架贴壁良好。遂结束手术。

该患者经治疗好转，出院。

【出院诊断】

冠状动脉性心脏病

不稳定型心绞痛

心肺复苏术后

川崎病冠状动脉病变？先天性冠状动脉瘤？

心功能Ⅱ级（NYHA分级）

肺动脉栓塞

【出院建议】

1. 低盐低脂饮食，适度运动，避免劳累；

2. 按时服用药物治疗：利伐沙班片 15mg qd p.o.，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd p.o.，阿托伐他汀钙片 20mg qn p.o.，果糖二磷酸钙片 2.48 g tid p.o.（术后1月），雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg qd p.o.（术后1月），依洛尤单抗注射液140mg 2w i.h.。

3. 出院后监测心率、血压，术后1、3、6、12月来院复查血常规、凝血系列、肝功、肾功、心肌损伤标志物、心脏彩超、心电图等。

【出院随访】

电话随访，至2024年1月患者无特殊不适。

专家讨论

江苏省人民医院李春坚教授：

这是一个素材较为精彩的病例。突发晕厥首先要考虑心源性及脑源性，对于这例年轻的突发晕厥患者，要考虑有无合并心律失常的可能。有一些值得继续追问的问题：患者心电图可以见到SⅠQⅢTⅢ的改变，肺栓塞诊断较为明确，但患者晕厥的原因究竟与肺栓塞相关，或是冠脉狭窄相关，或是与心律失常相关，目前仍不清楚。我们可以结合临床症状判断，应该在抢救成功后进一步追问患者晕厥之前的主观感觉，比如晕倒前有无头晕、头痛、心悸、胸闷、胸痛等表现？另外，对于该患者右冠脉狭窄伴瘤样扩张的处理，考虑仅有14岁，是否可以予以药球处理，做到介入无植入，并加强随访。

山西医科大学第二医院 杨志明教授：

这是一个以晕厥为主诉的病例，该患者的身高体重已接近甚至超过一般成人，既往运动性晕厥病史，入院心电图可以看到SIQIIITIII的表现，avR导联斜上型抬高伴R波增高，胸前导联ST段明显斜上型压低；第二份心电图仍可见SIQIIITIII，胸前导联明显恢复；心电图的演变符合肺栓塞的演变过程。因此心脏超声应完善肺动脉压及右心系统的评估。结合胸部CT、肺动脉成像表现，肺栓塞诊断明确。另外，同意川崎病诊断，但对于该14岁男孩，主诊断为“非动脉粥样硬化性冠状动脉病变”较合理。

郑州大学第一附属医院韩战营教授：

该患者的晕厥原因考虑血压降低导致脑灌注不足。另外，肺栓塞是患者之前就存在，还是此次发生的，值得进一步探究。既往发生晕厥2次，晕厥原因用冠脉解释更为合理。结合影像学资料，考虑发病时右冠及前降支病变导致心肌供血不足。治疗方面，前降支需要择期处理，是否考虑药物球囊，为患者未来的治疗提供更多机会？抗血小板及抗凝药物的使用时长，有无明确的临床证据，都值得仔细考虑。

点评总结

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：

对于该例患者，需要考虑支架内再狭窄的问题，目前临床上遇到的支架内再狭窄发生率并不低；另外，值得注意的是该患者在院外进行了AED的成功抢救，希望国内能够继续大力推进AED的普及。