目前慢性胰腺炎的治疗采取M-E-E-S升阶梯治疗策略，即首选胰酶联合止痛药物治疗，对于主胰管阳性结石（体积大于5 mm），先考虑体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，碎石有效后，再行内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）取石。ESWL联合ERCP的主胰管结石完全清除率达80%以上，主胰管引流率达90%。与ESWL联合ERCP治疗相比，部分患者单纯ESWL治疗也可获得理想的结石清除及疼痛缓解。而对于体外冲击波碎石及内镜治疗无法获得满意疗效及怀疑恶变的患者，则及时考虑外科手术。慢性胰腺炎的总体治疗原则是：去除病因，控制症状，纠正改善胰腺内、外分泌功能不全及防治并发症。

在临床实践过程中，我们也遇到一些困惑，如慢性胰腺炎的手术时机及手术决策——怎么做？无症状胰管结石的处理方式——要不要做？慢性胰腺炎癌变的早期识别——如何管？慢性胰腺炎患者肠道菌群变化及胰管结石成因思考与探索——转化如何搞？这些都值得深入探讨。

我们回顾了单中心十年慢性胰腺炎数据，提示慢性胰腺炎在西北地区发病率逐年上升，患病率呈现日益增加的临床特点。此外，我们借助本中心2019年7月—2022年5月收治的81例慢性胰腺炎合并胰管结石进行ESWL治疗的患者进行分析，结果显示，患者的结石清除率为79.0%，疼痛缓解率为85.2%。而手术更适用于以下相关情况：对于经内科或内镜治疗无法缓解的顽固性腹痛；胰腺纤维化或胰管结石压迫邻近器官导致胆道梗阻、十二指肠梗阻等严重临床症状；并发胰腺假性囊肿（PPC）、胰瘘出现相应临床症状；不能排除胰腺恶性病变。手术治疗的主要目的是：缓解腹痛、尽可能去除结石、防治癌变。目前关于外科手术时机的把握还存在较多争议，到底应该是采用M-E-E-S序贯治疗策略，还是早期手术仍有不同声音，特别是对于那些EWSL无法处理的结石患者，这一争议更显得更为重要。

一项系统性回顾纳入了11项相关研究，结果表明，早期手术有助于术后疼痛完全缓解。此外，早期手术还能一定程度上减少胰腺内外分泌功能不全的发生。另外一项荟萃分析结果提示，与内镜治疗相比，早期手术似乎能更好地控制慢性胰腺炎相关疼痛，而且手术相关并发症发生可控。值得一提的是，荷兰的一项多中心（ESCAPE研究）比较了早期手术组（6周内行手术治疗）与序贯治疗策略组在缓解慢性胰腺炎患者疼痛等方面的效果，基于18个月的随访结果显示，早期手术组患者疼痛综合评分及中位干预次数均显著低于内镜治疗组。这一结果提示，相比于传统序贯治疗策略，早期手术在慢性胰腺炎治疗首要目标-缓解疼痛方面近期优势确切。

因此，国际胰腺学会（IAP）、美国胰腺协会 （APA）、日本胰腺学会（JPS）和欧洲胰腺俱乐部（EPC）发布的慢性胰腺炎国际共识指南指出：对于慢性胰腺炎，早期手术相比于晚期手术，可以达到最佳的长期疼痛缓解效果；早期手术后发生胰腺外分泌功能不全的风险低于疾病后期阶段手术后发生胰腺外分泌功能不全的风险；与疾病晚期手术相比，三年内进行早期手术，术后的长期生活质量得到改善。

手术治疗是慢性胰腺炎的终极治疗策略，手术方式包括引流术术式（Peustow术等）、切除术式（PD及DP等）及切除联合引流术式（DPPHR术，如Beger术/Frey术/Berne术）等。对于排除恶变者，尽量选择保留胰腺功能术式；在DPPHR中，Beger术与Frey术在疼痛缓解方面具有类似的效果及术后并发症，Frey术相对简单，易操作，本中心多采用Frey术。

对于慢性胰腺炎胰头肿物，不除外恶变、合并多发性胰管结石及胰管节段性狭窄伴扩张的患者，本中心提出一种改良胰十二指肠切除术—胰管纵行剖开吻合的胰十二指肠切除术（PD-L）并在国内首次报道。该术式可以在去除胰头病灶的同时，彻底清除胰管结石，保障胰腺的通畅引流。

对于一些无症状的胰管结石，是否需要治疗仍存在争议，笔者所在单位近年来收治了一些无症状胰管结石患者，部分患者最终诊断慢性胰腺炎癌变。因此，对于无症状胰管结石患者，积极治疗可能更为妥当。现在无症状不等于今后无症状，即使现在无症状，胰管结石必然引起胰液排流不畅，可能造成潜在胰管高压，损害胰腺功能。对于慢性胰腺炎患者，无论患者有无腹痛等症状，一旦确诊胰管结石，无治疗禁忌，即可进入治疗流程，按M-E-E-S进行治疗，有助于挽救残余胰腺功能。ESWL和ERCP等微创治疗措施并发症发生率低，安全有效。然而，目前无症状胰管结石的治疗决策缺乏高质量临床研究的数据支持。

研究显示，慢性胰腺炎患者发生胰腺癌的风险较正常人群提高了20倍。特别是对于年龄大于60岁的吸烟患者，其风险更高。长期随访研究表明，慢性胰腺炎患者胰腺癌的发生率是正常人群的2.23~121倍！慢性胰腺炎癌变的早期识别备受关注，成为临床上的一个重要挑战。最新研究提示，针对慢性胰腺炎背景下的胰头肿块，经内窥镜超声（EUS）结合血清标志物糖类抗原19-9（CA19-9）水平的评估，有助于早期识别癌变风险。早期研究已经肯定了单独使用CA19-9标志物检测对胰腺癌的识别具有敏感性和特异性，但近年来对肿瘤标志物的关注更多地集中在胰腺癌的预后方面。然而，单纯CA19-9升高并不意味着患者一定存在胰腺肿瘤，在其他的良性疾病中也可能出现肿瘤标志物的升高。因此，对肿瘤标志物的关注是否可以提高对慢性胰腺炎患者癌变的早期识别仍存在疑问。

笔者团队研究发现，合并胰腺肿块的慢性胰腺炎患者具有更高的癌变风险。对于慢性胰腺炎患者，结合多种肿瘤标志物的检测可以提高对胰腺癌的识别敏感性和特异性。因此，结合EUS检查和多种血清标志物的水平评估对于慢性胰腺炎患者胰头肿块的早期癌变风险识别具有重要意义。基于此，课题组经过近十年的积累，以慢性胰腺炎到胰腺癌发生的关键因素与潜在治疗方向进行的研究荣获2023年陕西省科技进步奖一等奖。然而，为了进一步证实这些发现，我们仍需要开展大样本的研究。同时，推动相关研究成果在临床实践中的应用至关重要，这将有助于我们早期发现慢性胰腺炎患者的癌变迹象，进而实施更早的干预和治疗措施，从而改善患者的预后并提高生存率。

慢性胰腺炎与众多基因变化存在紧密的关联，同时，近年来肠道菌群变化也逐渐成为研究的焦点之一。早期研究证明，约38%的慢性胰腺炎患者伴发小肠菌群过度生长综合征。慢性胰腺炎患者往往存在肠道菌群失调的情况，表现为多样性和丰富度的降低。胰腺外分泌功能的变化决定了肠道微生物群的主要变化。然而，不同文献研究对于具体的菌群变化结果并不一致。

慢性胰腺炎疾病的病理过程主要表现为胰腺组织纤维化。最近的研究表明，肠道菌群的改变可能与慢性胰腺炎的病理过程中的胰腺纤维化相关。免疫细胞的参与以及炎症因子的产生可能是菌群引起胰腺纤维化的关键机制。通过外源性短链脂肪酸的补充治疗，能够显著缓解单核细胞募集和巨噬细胞浸润，减轻炎症反应并减缓纤维化进程。

此外，慢性胰腺炎患者最常见的腹痛症状与疼痛中枢敏化有关，目前尚不清楚肠道菌群的变化是否直接参与了疼痛调节过程。对于肠道菌群变化是否参与慢性胰腺炎的疼痛，即脑-肠轴的调控，以及调节肠道菌群是否能够缓解患者腹痛等一系列科学问题，仍需进一步研究和证实。同时，胰腺内微生物的代谢产物也可能是引起胰管结石的又一可能因素。

胰管结石是一种在胰腺管道内形成的石状物质。通过电镜X衍射技术观察，发现胰管结石内部存在空洞，并且都含有一个无定形的内核。这个内核的成分主要包括镍（Ni）、铁（Fe）和铬（Cr）。除了钙（Ca）之外，胰管结石的外部成分还含有铁、铬、钾、氯、磷、硅、铝、镁、钠等元素。酒精性胰腺炎和非酒精性胰腺炎所形成的胰管结石在形态上存在差异，但其成分是相同的。在胰管结石形成的过程中，经历了类似地质学中的成岩和流体作用过程因此，成岩是指沉积物在地质过程中经历压实、胶结和固结等过程，而流体作用是指流体对沉积物进行改变的作用。这些过程可能会影响结石的形成和特性。

笔者思考，我们是否可以借助地质学的研究方法来探究胰管结石的形成机制？在胰管结石形成过程中可能涉及多个因素。胰管结石内部存在微孔隙和晶间孔，这些孔隙提供了结晶生长的场所。研究提示，胰管结石的形成涉及重结晶和溶解过程。重结晶是指溶解的物质重新结晶形成结晶体，而溶解是指已形成的结晶体在溶液中溶解。这种重结晶-溶解的循环过程可能导致结石的逐渐增长和形成。此外，微生物产生的酸性代谢产物可能通过结合钙离子等方式促进结石的形成，微生物代谢物在胰管结石的形成中的作用值得进一步研究。笔者认为，通过深入研究胰管结石的成因，我们可以更好地了解结石的形成机制，并为开发针对胰管结石的干预治疗方案提供重要的指导和启示。这将有助于改善患者腹痛，提高治疗效果。