“「鼓楼领学」内镜+病理，胃早癌诊断系统提升计划”特邀南京大学医学院附属鼓楼医院消化科王雷主任团队从临床实用角度出发，精选17大讲题，以文字+图片形式，从巩固基础到技能提高再到前沿进展，帮助消化科医生全面、系统地学习胃早癌的临床诊疗能力。

胃早癌专业诊治医生应该具备哪些专业素养?

南京大学医学院附属鼓楼医院消化科主任

王雷

早期胃癌由于其相对局限少有淋巴结转移，因此预后明显优于进展期胃癌。正因为如此，早期胃癌的诊断在胃癌的诊疗过程中显得尤为重要。近年来，我国早期胃癌的诊断水平有了明显提高，但是总体上，我国早期胃癌的诊断水平仍较低下。诊疗主体的医生应该具备什么素养才能更好地发现和治疗早期胃癌呢？笔者结合十余年早期癌内镜诊治的经验与实践谈谈自身一些认识。

从早期胃癌的定义我们可以看出，其诊断是基于病变组织结构改变作出的。所以，为了能够更好地诊治早期胃癌，就必须充分理解正常胃和胃癌的组织结构，也就是要熟悉其相应的组织学、生理学、病理学等基本知识，才能更好地提高早期胃癌的诊治能力。特别是病理知识，因为本身早期胃癌就是按照病理标准制定的，所以充分理解胃癌的病理特点及相关知识，对于提高早期胃癌的诊疗水平也大有裨益。例如胃底腺型胃癌和传统胃腺癌的区别，如果不了解胃黏膜的基本组织构成，不知道胃黏膜不同腺体的细胞构成，就很难理解胃底腺型胃癌的特点。

当下的时代是信息的时代，知识快速更替的时代，但同时也是知识碎片化的时代。我接触过国内很多学习早癌的医生，尽管其了解很多早癌的知识，但是往往不系统，未能形成体系。因此早期胃癌理论知识的学习一定要系统和全面。例如，近年来对于胃癌的分子生物机制也有更加深刻的认识，诸如EB病毒感染相关的胃癌、肠母细胞分化的胃癌，这些类型的肿瘤尽管病理结构也有一定程度的改变，但是部分病例需要依靠更进一步的分子标记进行诊断才能够明确。因此，真正理解早期胃癌就应该全面和系统地理解这些知识，避免断章取义、舍本逐末。

早期胃癌本身病变多不明显，病灶往往也较小，很多时候对其诊断都是在细微的观察基础上做出的。因此在进行内镜检查时操作必须规范，同时要有足够的耐心。不能否认，我们国家有自己的实际情况，的确不可能像国外那样，每个医生一个工作日只需要完成15例左右病例检查。但是我们不能因此推卸责任，没有耐心和规范就难以真正做好早癌的工作。从术前准备、检查和记录、术后病理申请单填写、术后病理和内镜的对照等，每一环节必须规范，要有足够的耐心进行胃腔冲洗，系统地观察和记录每一个部位的图像。

行放大内镜检查时要耐心地从远到近，从周边到中央仔细观察同时尽量避免损伤病灶。耐性是医生必须具备的一项素质，特别是早期胃癌更要求有足够的耐心。笔者曾经与日本内镜医生进行过交流，他们拍摄一个胃癌的图片往往需要20~30分钟时间，没有足够的耐心很难从病变细节上充分进行观察，也无法很好完成与病理的细节对照。

早期胃癌的诊疗需要多学科合作，一个学科和一个人是难以做好的。整个早癌诊疗过程不但和病理科有直接的联系，同时也需要胃肠外科、肿瘤科、放射科等科室的合作。其实，我们目前应用的关于早期胃癌的诊疗知识，也是从过往与这些学科的合作中凝练出来的。

如早期胃癌切除的适应证，就是病理科对大量外科切除标本进行认真评估得出的结论，并在其后的实践中得到进一步证实。此外，我们在临床中经常会遇到病变深度判断困难的问题，这也是一个需要和外科多合作，不断在实践中重复验证才能最终提高的过程。一个人可能走得相对快，但是要想走得更远，就必须有一个共同协作的团队。合作的精神也体现在不同医院相同科室间的合作上。在日本，很多临床问题的解决，都需要多个内镜中心通力合作。像近些年早期未分化癌的内镜切除，尽管基于外科手术后的分析，在其适应证范围淋巴结转移率极低，但是很多人认为这样的肿瘤内镜下切除不一定安全，而日本前几年的多中心前瞻研究证实了其安全性，也将其从原有的扩大适应证转为绝对适应证。我们自己的实践也证实，符合未分化癌内镜切除适应证的病例，内镜切除是安全可靠的。

提高早期胃癌诊治的水平，需要不断地学习。近年来，随着放大内镜、NBI技术、细胞内镜早癌诊治的飞速提升，早期胃癌的诊断和治疗都不断有新的进展出现。因此，需要不断学习提高早期胃癌的诊治水平。如早期胃癌的适应证，从最初的绝对适应证到扩大适应证，扩大适应证和相对适应证的区别，超适应证的处理策略等等。早期胃癌诊疗研究的逐步深入需要临床医生不断学习积累，只有如此，才能让患者接受最合理的治疗，让更多患者受益。

另外，要有记录的理念和习惯，这一点是我们国内的医生普遍缺少的。肿瘤性病变具有非常强的异质性，很多时候我们原有认知可能不足以解释尚未认识的病变。如果不能及时记录此类病变，就没有办法进行更进一步的研究。我国现实状况是，一方面，患者数量很多时，医生都是超负荷劳动，往往没有时间认真记录；另一方面，由于地域范围广，医生水平差异巨大，很多地方的医生没有良好记录所见病变的习惯，这也使得国内医生容易遗漏很多细节。而提升临床医生对早癌的内镜认知，了解内镜下的细节改变是至关重要的。

举一反三才能不断认识事物的本质。早癌的学习也是在不断总结和反思中才能持续提升对其的认知能力。结合病变的背景和致病因素，我们才能更好地理解分化癌和未分化癌的内镜特点，反过来当我们理解了分化的发生特点和相应的组织学特点，就能更好地理解其内镜下的形态结构特点。一个病变为什么有的呈现凹陷的特点，有的是隆起性病变；有的是发红的改变，有的则是褪色调改变？对这些不断反思，结合病理改变及胃癌发生的基本知识，我们就能更好地理解不同类型早期胃癌的内镜特点。成功的病例也好，失败的病例也好，都可以让我们从中学习很多，只有不断地总结和反思才能使自己更加理解胃癌的病理和内镜特点，同时提高我们处理早期胃癌的能力。